烧伤合并肺爆震伤患者38例临床分析

潘维诚，危敬逾，董 政

(南京医科大学附属常州第二人民医院阳湖院区烧伤整形科，江苏常州，213000)

烧伤合并爆震伤是烧伤复合伤的严重类型之一，多见于高压锅炉、液化气罐或化学物品贮罐的爆炸等。严重爆震伤是指以爆炸冲击波为主的多种致伤因素引起的致命性损伤。严重烧伤本身就能引起机体一系列严重病理生理改变，对机体造成严重威胁。烧伤合并爆震伤，不但给烧伤治疗带来困难，而且病死率大大增高。本文回顾性分析本院10年来收治的38例烧伤合并爆震伤患者的临床资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共38例，其中男35例，女3例，年龄16～81岁，平均(36.2±12.2)岁;烧伤面积16% ～95%TBSA，平均(49.4±17.1)%，Ⅲ度0% ～76%;致伤原因包括液化气爆炸13例，炼钢炉爆炸9例，化学物品爆炸10例，废油气桶爆炸6例;23例出现烧伤休克，合并有多处骨折者3例，眼毁损伤1例，开放性血气胸1例，颅脑外伤1例，合并吸入性损伤34例，17例为中重度吸入性损伤。

1.2 临床特征

1.2.1 临床表现:本组19例患者在伤后24h内行气管切开，13例在伤后48h内行呼吸机辅助呼吸;11例在伤后3～6 d出现胸闷气急、呼吸困难，血氧饱和度下降，肺部听诊可闻及散在湿罗音，其中4例出现进行性加重，两肺满布湿罗音，行气管切开，并行呼吸机辅助呼吸。合并开放性血气胸患者1例，入院后立即予以胸腔闭式引流、气管切开、呼吸机辅助呼吸。

1.2.2 辅助检查:肺爆震伤患者伤后胸片检查无明显异常，3～4 d开始出现肺纹理增粗，可进一步发展至小片或斑点状模糊影，严重者出现大片甚至两肺弥漫斑片影，在吸收过程中大都并发肺部感染。血气分析:以PaO2下降为典型表现，中青年患者可出现呼吸性碱中毒，或伴有代谢性酸中毒，有3例老年患者出现呼吸性酸中毒和代谢性碱中毒。

1.3 治疗

1.3.1 全身综合治疗:① 烧伤休克复苏，维持水电酸碱平衡，适当控制补液量并增加胶体比例［1］，监测中心静脉压，在维持循环血量的基础上小剂量使用利尿剂;②糖皮质激素的使用:早期即使用地塞米松10 mg，1次/8h，或甲强龙80 mg，1次/12 h，3～5 d后逐渐减量;③保护重要脏器功能:防治应激性溃疡及维护心、肝、肾功能;④营养:早期采用肠道外营养，可口服少量流质以促进胃肠道蠕动，中期采用肠道外+肠道内营养方式补充能量;⑤免疫调节治疗:如乌司他丁的使用［2］，以减轻全身反应综合征。

1.3.2 烧伤创面治疗:早期予以水剂(碘附、SD－Ag混悬液)包扎治疗，根据肺功能情况休克后早期行切削痂手术及自体皮移植术。

1.3.3 肺损伤治疗:① 一般治疗:吸氧、氨溴索、博利康尼及普米克另苏雾化吸入;②早期气管切开，及时呼吸机辅助呼吸，采用肺保护性通气策略［3］，压力控制间歇指令通气(PSIMV)，潮气量6～8mL/kg，呼气末正压(PEEP)开始为5～8 cmH2O，并逐步调整，最高达20 cmH2O，吸氧浓度为40% ～60%，气道支持压10～15 cmH2O;③加强呼吸道管理，勤吸痰、持续气道湿化及气道冲洗;④ 俯卧位通气;⑤外源性肺表面活性物质的应用。

1.3.4 抗感染治疗:早期经验用药，随后根据生物学检查结果调整抗生素，长期使用广谱抗生素时需预防真菌感染。

1.4 典型病例

患者谢X，男，20岁，因炼钢炉爆炸致烧伤1 h入院，烧伤面积95%(Ⅱ°26%，Ⅲ°69%)合并肺爆震伤、重度吸入性损伤，在补液复苏的同时，急诊行气管切开，同时呼吸机辅助通气。在补液时，作者补充水分和晶体入量的同时，适量增加胶体输注，行中心静脉压监测，指导输液治疗。在伤后第3天出现咳大量白沫痰、气促(35～50次/min)，肺部听诊充满湿罗音，肺部X－ray检查肺野显示斑点状或片状阴影等浸润性改变，且呈进行性加重，首先是一侧肺段改变，24h内迅速进展为两肺弥漫性改变，咳出大量淡血性分泌物。血气分析显示为低氧血症，SaO288%～92%，在呼吸机辅助通气的情况下不再随肺部症状加重而下降。在中心静脉压监测下，控制晶、胶体输入，并予以速尿，维持尿量在80～100 mL/h，同时予以地塞米松10 mg，1次/6 h，以减轻肺间质水肿，加强呼吸道护理，保证气道通畅清洁;翻身床俯卧位时间延长，以改善通气/血流比例，促进排痰，保持引流通畅。监测血气和电解质，定期复查肺部X线，第6天开始两肺斑片影逐步吸收，第11天出现肺部感染，并反复发作，痰培养、血培养检出金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌及假丝平滑酵母菌，21 d停呼吸机，34 d拔除气管套管，第42天胸片恢复正常，65 d治愈。

2 结果

本组治愈29例，死亡9例。6例患者死于伤后4～8 d，2例患者并发肾衰竭，1例并发脓毒症，这3例患者最终死于多器官功能障碍综合征(MODS)。

3 讨论

随着工业的发展，烧伤合并爆震伤逐渐增多，其中尤以肺爆震伤多见。多发生于爆炸产生的高压气浪或水波浪冲击胸部，撞击肺组织可引起肺实质出血和水肿。压力消除后，变形的胸廓弹回，在产生胸内负压的一瞬间又导致原损伤区的附加损伤。肺组织受损的同时合并肺毛细血管的损伤，引起肺间质水肿、出血、实变，导致肺泡氧合作用障碍，而出现低氧血症。严重者可致ARDS或肺破裂、血气胸，甚至肺段、叶支气管断裂和腹腔内脏出血、破裂，使伤者很快死亡［4－6］。

肺爆震伤的诊断则往往因缺乏特异性的检测指标易被忽略，而且烧伤休克和吸入性损伤有可能会掩盖肺部爆震伤的早期临床表现［7］。因此，爆震伤的早期诊断尤为重要。临床上需详细了解病史:爆炸的原因、爆炸源的距离、爆炸能量的大小(可通过物品的炸飞距离、方圆多少米内玻璃房门的损坏、房屋结构的破坏等方面来综合判断)、是否密闭空间等［8］，根据病史即可作出初步诊断，并予以相应治疗。随着病情发展，根据临床表现及辅助检查进一步明确诊断。详细了解病史也能够帮助初步判断爆震伤轻重程度及预后。

严重烧伤早期主要是抗休克治疗，肺爆震伤后因其病理生理特点，决定了肺脏对液体的负荷能力下降。因此在补液纠正休克时，既要满足纠正烧伤后的低血容量体克，又要避免肺爆震伤后因输液不当加重肺损伤。在中心静脉压监测下，适当减少晶体静脉输入量并相应加大胶体输入量，就可以尽可能满足纠正休克的需要，又不至于加重肺损伤［9］。

烧伤合并肺爆震伤患者，只要有面颈部深度烧伤或吸入性损伤或中重度肺爆震伤，应早期气管切开，若呼吸困难不改善或进行性加重，则立即行呼吸机辅助呼吸，予以压力支持及呼气末正压通气。有助于保持呼吸道通畅，防止肺萎缩和促使已萎缩的肺复张，从而增加肺泡内和肺间质压，减少肺泡内渗出，防止肺水肿［10］。

肺爆震伤患者呼吸道分泌物多，且多伴有吸入性损伤，一定要加强呼吸道护理，持续湿化、及时冲洗、雾化，保证气道湿润，痰液不结痂;勤吸痰，及时清除气道的分泌物、呕吐物及血污，保证通畅清洁，根据患者病情及时调整呼吸机参数。在吸痰前可短暂给予患者纯氧或高浓度给氧，尽量缩短吸痰时间，吸痰时动作要轻柔。有效的呼吸道护理对于烧伤复合肺爆震伤患者的治疗是必不可少的一个重要环节。

大面积严重烧伤患者治疗过程中均需使用翻身床，在同时合并肺爆震伤时，可以适当延长俯卧位时间。仰卧位时，患者主要靠肺尖区通气，同时由于低垂的肺部水肿和肺不张，使该部位的肺组织通气、血流受限，严重影响了肺的有效气体交换及肺通气/血流的比值，使临床治疗效果欠佳。俯卧位时，患者主要靠肺下部背侧通气，有助于背侧肺膨胀，减轻背侧肺的负担，改善通气，改善肺前区的灌流，使肺通气/血流的比值更加合理，使萎缩的肺泡膨胀，增加功能性残气量［11－12］。由于重力引流作用，俯卧位时有利于对肺部分泌物排出，翻身床采用头低足高位(床尾抬高5°)效果更佳。典型病例患者的血氧饱和度在仰卧位时88%～92%，俯卧位后5 min左右血氧饱和度即上升至95%～96%。同时大量淡血性分泌物排出，气道阻力明显下降，由仰卧位时30 cmH2O左右降至俯卧位后的20 cmH2O左右。以上作者观察到的情况可以看出翻身床在治疗此类患者中，更有利于体位引流，改善通气及气体交换，使患者的血氧饱和度明显增加，气道阻力明显下降，提高救治成功率［13－15］。

对于烧伤合并爆震伤患者，应早期使用糖皮质激素。肾上腺皮质激素可解除支气管痉挛，减少肺毛细血管的通透性，以减轻肺间质水肿，提高机体的应激性和对创伤休克缺氧的耐受性。血容量补足后在中心静脉压监测下及时应用利尿剂，能尽快排除体内多余的液体，加速排泄代谢产物和创伤坏死组织的毒素，以减轻组织水肿。

另外，应选择使用广谱抗生素，病情允许的情况下，早期行削、切痴手术，实行营养支持，尽早开放胃肠道，调节机体免疫功能，防治其他并发症等综合治疗也是不可缺少的。

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