Foley导尿管球囊加压止血用于mPCNL术后迟发性肾出血效果观察

刘胜来，陈 捷

(1海洋石油总医院，天津300452;2南昌大学第一附属医院)

经皮肾输尿管镜取石术(mPCNL)创伤小、成功率高，是目前肾结石及输尿管上段结石的首选治疗方法［1］，术后肾出血是mPCNL常见且严重的并发症，且发生率较高［2～3］。2010年8月～2013年2月我们对463例患者行mPCNL，应用Foley导尿管球囊加压防治术后迟发性肾出血，取得较好效果，现报告如下。

1 临床资料

1 基本资料 463例行mPCNL患者，其中男272例，女191例，年龄16～68岁，平均45.8岁。肾结石384例，输尿管上段结石79例，结石最大长径为(28.12±9.10)mm。所有患者术前血红蛋白均在正常范围，16例患有糖尿病，35例患有高血压。17例为行原通道二期碎石术者。

1.2 手术方法 所有患者均行单通道mPCNL术:B超引导下建立mPCNL的穿刺通道，筋膜扩张管自6 F起常规顺序扩张至18 F，行气压弹道或钬激光碎石。取16号Foley导尿管，修剪气囊远端部分，检查无漏气后表面涂抹液体石蜡备用，输尿管镜直视下确定放置球囊目标肾盏近端肾实质通道内口，标记拟放置球囊位置与造瘘管口的距离，在穿刺软鞘引导下，沿输尿管镜的方向及标记深度放置Foley导尿管，常规向球囊注入生理盐水3 mL，使球囊压迫牵引，明确造瘘管引流通畅后，7号丝线将Foley导尿管固定于皮肤表面。常规留置导尿管。术后绝对卧床休息、应用止血药物;术后保持肾造瘘管及导尿管通畅，观察引流颜色变化，无明显出血迹象者12 h后夹闭肾造瘘管，保持导尿管通畅，肉眼血尿颜色较浅无加重情况，继续常规治疗，密切观察。对出血＞50 mL者保持导尿管通畅，夹闭肾造瘘管，保持球囊牵引力，以1 mL为基本单位缓慢向肾造瘘管球囊内注水，如患者自觉不适或注水阻力明显增加即刻停止注水，每注入水1～2 mL观察5 min，观察出血速度、引流液颜色变化。导尿管引流液颜色变清12 h后，开始逐渐抽水减小球囊体积;每间隔12 h抽水1次，每次1 mL，至球囊水保持在3 mL。无需二期碎石患者尿液转清后3～7 d拔除肾造瘘管。对急性失血或出血量大于300 mL者经球囊加压治疗无效应积极行肾动脉栓塞治疗。

1.3 结果 426例患者球囊注水后牵引，经肾造瘘管夹管、绝对卧床、加用止血药物等治疗尿液在术后2 h内转清。35例患者迟发型出血，表现为肉眼血尿逐渐减少或尿液转清后再次出现肉眼血尿，向球囊内加压注水，加压注水量为(3.20 ±1.93)mL，其中27例予球囊加压后肉眼血尿逐渐减少，3 h内导尿管尿液颜色明显转清;8例球囊加压期间出血量减少但尿液未转清，继续球囊加压，最大加压注水量达7 mL，在11 h内尿液逐渐转清。2例患者分别于术后8、46 h出现急性出血，出血量达300 mL，球囊内间断注水出血无改善，行选择性肾动脉栓塞术治疗。共4例血红蛋白＜80 g/L者给予输血。所有患者经治疗后病情好转，随访6～24个月，患肾无再次出血，查血清肌酐、尿素氮及IVU提示肾功能未见异常。

2 讨论

术后出血是mPCNL手术最常见且严重的并发症之一，多由血管损伤、肾盂黏膜损伤、结石残存、继发感染等因素引起，处理不当可造成失血性休克，危及患者生命［4］。其预防措施包括应用止血药物、夹闭造瘘管、膀胱持续冲洗等。出现持续肉眼血尿加重首先考虑行选择性肾动脉栓塞［5］，但其选择性低，可能导致误栓和过度栓塞，且成本高［6，7］。压迫止血为外科手术术中及术后常用止血方法，可控制复杂创面的渗血及动静脉小血管的出血。mPCNL术后迟发性出血后至决定行肾动脉栓塞期间缺乏有效的止血方法，国外学者尝试使用胶制品自造瘘口注入实现止血，不仅能减少出血量，还能减少尿瘘及行肾动脉栓塞的几率［8］;外力压迫肾盂增加肾集合系统局部的压力可使用肾内出血靠肾收集系统的内压增高而停止［9］。Foley导尿管具有独特的球囊结构，目前在鼻、颌面部及宫腔出血等疾病中应用广泛［10～12］。我们利用其作为肾造瘘管留置在肾盂能产生局部作用力及可根据肾积水的程度、球囊所在肾盏位置调整球囊体积大小的特点，将其用于mPCNL术后迟发性肾出血，取得较好效果。应用中我们发现，通过向球囊内注水加压可增加其对穿刺通道及肾盂黏膜损伤出血局部的压迫作用，对不同程度的出血可通过注入球囊的液体量实现调节控制。球囊体积的理想负荷量取决于肾积水的程度及所在肾盏的形态，球囊体积过大可能会加重肾脏损伤，导致肾皮质撕裂、局部缺血坏死;应结合穿刺肾盏体积的统计及患者的腰胀反应情况而定［13］。本研究患者常规注入3 mL，对该侧肾功能无明显影响，可起到牵引固定的作用。对中度以上肾积水患者彩超引导下球囊体积最大可达10 mL。穿刺所致的肾动脉出血多集中在穿刺通道周围的肾实质内［14］，穿刺路径的选择不仅与术后出血发生率存在较大关系，也决定了球囊所在肾盏的位置。一般球囊位置在穿刺通道所在的肾小盏内，根据术前肾积水的情况及结石位置，球囊在3 mL体积基础上时随着注水量的增大，外力牵张可使球囊表面与肾盏基本吻合进而起到压迫止血作用。球囊的牵张作用不仅可压迫穿刺通道以加强止血，还可引流肾脏尿液以降低术后感染发生率。

分析本组资料我们有以下体会:①穿刺通道的选择与术后留置Foley球囊位置密切相关。肾脏血管的分布与肾盂肾盏的关系基本上是恒定的，术中准确辨认肾乳头的位置能提高沿肾盏长轴方向经乳头穿刺的成功率［15，16］，避免直接穿刺肾盂造成肾动静脉损伤;避免穿刺肾盏间损伤较大的动脉血管;避免穿刺通道在肾实质内过长时引起更多血管损伤的可能。本组患者均结合B超影像采用后组下盏穿刺，术后留置Foley球囊均经过穿刺通道留置于肾小盏处。②球囊体积调整应及时准确。球囊的体积以有效控制出血而不影响肾脏血液供应为理想体积，注水量每增加1～2 mL，观察5 min，重点监测尿液颜色及量等，出血量有减少趋势时可将球囊体积在1 mL范围内微调;相同止血效果的前提下应尽可能减小球囊体积。③Foley球囊压迫止血适用于持续缓慢的静脉出血，出血控制效果不明显时应及时改用其他治疗方法。若一次出血超过300 mL或反复出血，应考虑严重的动脉出血、假性动脉瘤及动静脉瘘存在，应尽快明确诊断改行血管造影介入栓塞术或其他治疗方法［17，18］。

本研究结果证实Foley导尿管球囊加压止血可使mPCNL术后迟发出血早期得到控制，减少总出血量，降低行肾动脉栓塞的几率，值得借鉴。

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