颅内出血并发中枢性低钠血症44例临床分析

季爱平, 季海明, 马建华, 吕 远

(江苏省泰兴市人民医院 脑外科, 江苏 泰兴, 225400)

颅内出血并发低钠血症患者临床上较常见，严重的低钠血症会导致脑水肿或其他神经功能紊乱，若处理不及时可严重影响预后。及时发现诊断低钠血症并进行有效治疗，对这类患者的预后至关重要。本文对2011年1月—2014年6月本院诊治颅内出血并发低钠血症病例44例，现报告如下。

1 资料与方法

本组男29例，女15例，男女比为1.9∶1，年龄23～80岁，平均年龄为61.2岁。均经头颅CT证实为颅内出血；其中重型脑外伤20例，高血压脑出血15例，自发性蛛网膜下腔出血(CTA证实为动脉瘤破裂出血)9例；脑外伤致颞部硬膜下血肿8例，颞部硬膜外血肿5例，颞叶脑内血肿7例；高血压致基底节区出血10例，脑室出血3例，脑干出血2例；动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血9例。全部病例均无肝肾功能不全病史，并排除影响血钠的影响因素如心功能不全、肾上腺功能不全、高血糖等。

所有患者均在发病1周内入院，血钠检查在入院次日空腹及非静脉输液时抽取送检，通过全自动生化分析仪对血钠水平进行测定。低钠血症发生于出血后1周32例，超过1周12例。血钠正常参考值为135～145 mmol/L, 本组所有患者血钠范围为109～135 mmol/L, 平均(114±6)mmol/L，同期尿钠值为57～226 mmol/L, 平均(150±62) mmol/L。同期测得血糖升高15例，血钾低者18例。

2 结 果

44例中，有18例行手术治疗(根据病情分别行开颅血肿清除术，脑室外引流术，动脉瘤夹闭术)，26例行保守治疗(脱水、止血、营养神经等)。对所有颅内出血患者，应尽快行相关实验室检查，综合评估，明确低钠血症类型，必要时行CVP有创检查进行利尿激素分泌失调综合征(SIADH)和脑性盐耗综合征(CSWS)鉴别。低钠血症一经确诊，除确诊为SIADH有水钠潴留患者外，都停用噻嗪类利尿剂及单纯补充葡萄糖溶液，统计24 h出入量，控制水摄入量<1 000 mL/d。轻度缺钠者一般输入平衡液或生理盐水，能口服患者嘱高盐稠厚饮食，每3 d复查1次电解质，对于血清钠<125 mmol/L且临床症状严重者给予2%～3%氯化钠静滴，外加胶体液，如血浆、人血白蛋白、万汶等扩容，每天监测电解质。根据电解质复查结果，调整补充钠盐的量和浓度，并注意每小时血清钠上升不超过0.7 mmoL/(L·d)，24 h血清钠浓度增加不超过20 mmol/L，避免血钠提升过快而导致脑桥中央髓鞘溶解征(CPM)[1]。SIADH患者治疗重点是限制液体入量，严格限制水入量500～1 000 mL/d, 1～2 d即好转；重症者严格限制水入量至400～700 mL/d, 同时应用甘露醇或噻嗪类利尿剂脱水，降低血容量，控制水钠潴留。本组有10例复查血钠在几天内不升高或反而降低考虑为顽固性低钠血症时，补钠、限水同时给予氢化可的松600 mg/d (300 mg, 1次/12 h)保钠治疗。所有低钠血症患者均在治疗后1～2周内得到纠正，复查患者血钠在正常范围。对于血生化分析测得低钾，高血糖患者给予补钾，降血糖治疗，维持患者内环境稳定。44例中痊愈和好转38例，死亡6例，死亡原因：脑疝致中枢衰竭，严重肺部感染致呼吸衰竭。

3 讨 论

文献[2]报道，中枢神经系统疾病并发低钠血症主要原因是医源性、抗利尿激素不适当分泌综合征(SIADH)、脑性盐耗综合征(CSWS)。医源性主要是颅内出血急性期，颅内压升高，患者出现恶心、呕吐等消化道症状，钠摄取减少，加之使用甘露醇、噻嗪类利尿剂脱水治疗和补液不当，导致钠排出增多，本组病例患者通过停用噻嗪类利尿剂，输入平衡液、生理盐水或浓钠，控制补液量，能口服患者嘱高盐稠厚饮食，减少水及流质摄入，低钠血症一般容易纠正。

本科从2002年关注颅脑外伤患者出现的低钠血症，发现12例患者中8例属于脑性盐耗综合征[3]。此外，作者临床工作发现除了上述三种常见原因，采取相应治疗措施，仍有部分患者血钠不能纠正，临床症状加重，称为顽固性低钠血症，考虑为丘脑、基底节、脑室等出血损伤导致皮质醇分泌失衡[4], 当ACTH分泌减少时，会引起醛固酮分泌不足，导致低血钠。肾上腺激素氢化可的松能够增加肾脏对钠的重吸收，阻止尿钠增多和渗透性利尿，维持血清钠水平在合适的血容量状态[5]。在本组中有10例顽固性低钠血症患者，治疗前均表现为高尿钠、多尿和负钠水平衡。给予氢化可的松治疗后患者血钠上升效果明显。另外通过本组资料发现颅内出血并发低钠血症可能与出血部位和颅内出血的时间和出血量有一定关系。

本组44例均经CT扫描证实为颅内出血部位大部分位于颞叶、基底节、丘脑、基底池、脑室出血，此部位血肿或继发性脑水肿可直接或间接压迫、刺激下丘脑的视上核、室旁核等，造成下丘脑的功能紊乱，出现上述激素水平紊乱，导致低钠血症。故对于此部位血肿，出血量大于30 mL, 达到手术指征患者，作者积极手术治疗减压，控制激素紊乱，低钠血症都得到很好控制。

[1] Lohani S, Devkota U P. Hyponatremia in patients with traumatic brain injury: etioiogy, ineidence, and severity correlation[J].World Neurosurg, 2011, 76(3/4): 355.

[2] 雷德强. 中枢性低钠血症[J]. 中华临床神经外科杂志, 2008, 13(1): 55.

[3] 吕远. 重型颅脑外伤后低钠血症的诊治[J]. 实用临床医药杂志, 2006, 10(5): 116.

[4] 王新德.神经病学[M].北京: 人民军医出版社, 2001: 68.

[5] 贺东风, 方艳伟. 氢化可的松对脑外伤后顽固性低钠血症的治疗研究[J]. 脑与神经疾病杂志, 2011, 19(4): 290.