腹腔镜胆囊切除术中顺逆行结合法对预防医源性胆管损伤的作用分析

陈 明

(江苏省溧阳市中医院, 江苏 溧阳, 213300)

胆道系统的解剖变异较多，加之病理改变的影响，在施行上腹部手术时，特别是行胆囊切除术时，可能发生医源性胆管损伤(IBDI)。医源性胆管损伤是胆道外科临床上最难处理的问题之一。通过检索解放军医学图书馆中文生物医学期刊数据库(CMCC)1995年1月—2000年1月全国各级期刊关于胆管损伤的论文,统计来自165个医疗单位2742例医源性胆管损伤。结果统计显示胆管损伤的94%与胆囊有关的手术,以胆管横断伤为多(47%),损伤类型主要为胆总管(44%)和肝总管(36%),有40%为术中及时发现处理,胆管损伤修复手术因狭窄再手术占总数的23%,术中发现和术后发现及胆管修复的方式有明显的差异[1]。自1987年3月法国的妇科医师Philipe Mouret成功地完成了世界上首例临床腹腔镜胆囊切除术(LC)以来，腹腔镜胆囊切除术(LC)至今已在许多国家得到广泛的应用。随着腹腔镜技术的不断提高，设备和器械的不断更新、改进和完善,使得LC这项技术日益成熟，但近年来随着腹腔镜胆囊切除术的普遍开展，使胆道损伤率有上升的趋势，国内报道胆管损伤发生率为0.3%～0.75%, 胆管损伤后常引起胆管狭窄，病理复杂需多次手术，预后差。作者对本院2003年1月—2013年12月腹腔镜胆囊切除术的1456病例行回顾总结，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1 456例行腹腔镜胆囊切除术(LC)病例中，男648例，女804例，平均年龄48.6岁，其中胆囊结石伴慢性胆囊炎1053例，胆囊结石伴急性胆囊炎288例，胆囊息肉115例。

1.2 分组及方法

均采用LC术，患者全麻后取头侧抬高位，穿刺充气后，常规“三孔法”或“四孔法”进腹。其中“顺行法”切除胆囊923例，进腹后分离胆囊与周围组织粘连，解剖胆囊三角，分离出胆囊颈管及胆囊动脉。予钛夹钳夹胆囊颈管及动脉后，分别予切断，将胆囊颈管残端向右外侧牵拉后，将胆囊从胆囊床上电灼剥离，取出胆囊标本。

其中"顺逆行结合法"切除胆囊533例，进腹后分离胆囊与周围组织粘连，解剖胆囊三角，分离出胆囊颈管与胆囊动脉后，分别予钛夹钳夹，动脉予电灼切断，胆囊颈管钳夹后则放置不予离断。将胆囊底部向外下方牵拉后，将胆囊从上向下从胆囊床上电灼剥离直至胆囊颈管部位，此时胆囊完全游离，仅有胆囊颈管与胆总管相连接，认清胆总管与胆囊颈管关系后，切断胆囊颈管，取出胆囊标本。

2 结 果

1 456例LC术病例中，“顺行法”切除胆囊共923例，胆囊结石伴慢性胆囊炎706例，胆囊结石伴急性胆囊炎147例，胆囊息肉70例，其中共发生4例医源性胆管损伤，其中2例为胆囊结石伴慢性胆囊炎，2例为胆囊结石伴急性胆囊炎，胆总管高位横断伴缺损1例，胆总管低位横断2例，胆总管管壁部分缺损1例，均在术中发现。胆总管高位横断伴缺损病例予胆管空肠Roux-Y吻合术治愈，低位横断及胆总管壁部分缺损病例予胆管吻合成形+“T”管引流术，6月后拔除T管治愈。

行“顺逆行结合法”切除胆囊533例，其中胆囊结石伴慢性胆囊炎347例，胆囊结石伴急性胆囊炎141例，胆囊息肉45例，均未发生胆管损伤。特别提出的是，在手术过程中作者有一次危险经历：在钳夹所谓的“胆囊颈管”后，将胆囊底部从胆囊床上剥离时，发现另有一管道与钛夹钳夹的管道相连，后证实当时予钳夹而未离断的管道为胆总管，予去除钛夹后，查看管壁未明显受损。术后患者恢复良好。如果当时采用“顺行法”切除胆囊，势必将造成胆管损伤的恶果。无论胆囊结石伴慢性胆囊炎或急性胆囊炎的LC术中，用顺逆行结合法均能有效预防术中医源性胆管损伤的发生。2组差异显著。

3 讨 论

手术中胆管损伤的危险因素包括多个方面[2]: ① 概念上的错误，认为胆囊切除术是一个简单的小手术，这是非常错误的认识，实际上胆囊切除术中存在着潜在的危险，Maingot认为胆囊切除术可能是最复杂最困难的腹部手术之一; ② 个人技术训练或个人过度自信的个人素质的缺陷; ③ 胆囊解剖的变异，胆囊区变异约占30%～60%，Moosman认为解剖符合胆囊三角关系的只有13%; ④ 急性炎症期或萎缩性胆囊炎所致的病理变化; ⑤ 切除胆囊的技术因素。

患者胆囊区的变异是已存在的事实，而个人的技术能力又无法在即时的状态下立刻提升，那么操作的步骤流程就显得尤为重要了。从本文的回顾分析可以看出，在施行LC手术时，如果在没有十足的把握下完全可以在钳夹胆囊颈管后暂时不予离断，而从肝缘胆囊底部分离胆囊后，完全看清胆囊颈管与胆总管的关系后再行离断胆囊颈管[3]。这样“顺逆行结合”的方法能很好地减少损伤胆总管的风险。

[1] 郭振武. 胆道外科疑难危重症学[M]. 天津: 天津科学技术出版社, 2002: 13.

[2] 黄晓强, 黄志强. 医源性胆管损伤的处理[J]. 中国实用外科杂志, 2001, (07): 135.

[3] 魏建体, 夏先明. 腹腔镜胆囊切除术严重并发症的因素分析与防治[J]. 泸州医学院学报, 2006, (06): 32.