局部切除术在十二指肠乳头肿瘤治疗中的临床分析

黄 永, 赵 俊, 贾玉清

(江苏省扬州友好医院 普外科, 江苏 扬州, 225261)

十二指肠乳头肿瘤是指发生在十二指肠乳头区域内的肿瘤，该区域包括胆胰管共同开口、胆总管十二指肠内段、胰管十二指肠内段以及十二指肠乳头上覆盖的十二指肠黏膜，尤以胆胰管共同开口处好发。对于十二指肠乳头区域内肿瘤，传统采用胰十二指肠切除术(Whipple手术)，该手术技术复杂、创伤大、并发症发生率高。随着检查手段的发展，B超、CT能够较早发现胆总管、胰管扩张，纤维十二指肠镜可以直视观察十二指肠乳头部的病变，同时进行活组织病理检查，明确病变的部位、性质。因此，能够发现更多十二指肠乳头良性肿瘤和较早发现十二指肠乳头部癌。近年来，国内外学者对十二指肠乳头肿瘤局部切除治疗进行了广泛而深入的研究，局部切除仅单纯切除肿瘤组织，并不破坏胰腺及十二指肠结构，较传统胰十二指肠切除术手术时间短，创伤小，并发症发生率低，恢复快，费用低。同时随着医学技术的发展，人们对生活质量要求的不断提高，开腹或腹腔镜辅助下局部切除术、内镜下局部切除术已在部分十二指肠乳头肿瘤患者中进行应用并获得认可。现回顾性分析扬州友好医院10年来采用局部切除术治疗十二指肠乳头肿瘤17例，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集扬州友好医院2003年4月—2013年5月局部切除术治疗十二指肠乳头肿瘤17例，男12例，女5例，年龄40～83岁，其中41～50岁4例，51～60岁5例，61～70岁3例，71岁以上5例。

1.2 术前检查

17例患者术前均行B超及CT检查。B超检查发现有14例提示肝内外胆管扩张，考虑胆总管下段梗阻，阳性率为82.4%。CT检查发现13例胆总管扩张，考虑十二指肠乳头占位，阳性率为76.5%。其中有16例行十二指肠镜检查，15例可见乳头区域有肿块，表面不光滑，甚至糜烂出血，活检结果得到证实，诊断确诊率为93.8%。所有患者均行肝功能检查，结果示谷氨酰转肽酶和(或)胆红素升高13例，阳性率为76.5%。

1.3 手术方式

17例均行十二指肠乳头肿瘤局部切除术，取右肋缘下或经右腹直肌切口进腹后，先做全面探查，了解肝脏有无转移灶，沿肝十二指肠韧带有无肿大淋巴结，触摸十二指肠乳头部的大小及范围，探查无浸润及转移后行肿瘤局部切除术。在十二指肠外侧做一Kocher切口，切开后腹膜，仔细游离十二指肠及胰头，随后切除胆囊，在胆囊管进入胆总管的下方，尽量靠近十二指肠上缘处，在胆总管前壁正中缝两针牵引线，在期间切开胆总管约1.0 cm, 切开胆总管后向下端置人合适大小的胆道探子。纵行切开十二指肠前壁约3.0 cm, 可见乳头肿瘤全貌，用胆道探子作为支撑，环绕肿瘤边缘2.0 cm切开，采用边切边缝的方法将胆总管下端与十二指肠边缘，胰管边缘与十二指肠边缘间断缝合，将肿物完整切除。切除后在胆总管与胰管之间扩大成形并重建，胆总管内置T型管，一端置入胆总管上方，一端跨越十二指肠吻合口置入十二指肠内，于winslow孔与十二指肠吻合口处分别放置引流管1根。

2 结 果

11例十二指肠乳头良性肿瘤中腺瘤9例，中度非典型增生2例。6例恶性肿瘤中高分化腺癌5例，低分化腺癌1例。术后常规胃肠减压，保肝、退黄，抑制消化液分泌，同时给予营养支持治疗。术后患者均未出现吻合口瘘。切口感染2例，予以换药及充分引流，1～2周后手术切口愈合后出院。无手术死亡病例。采用电话，门诊，翻阅患者再住院病历资料进行随访。11例良性肿瘤患者恢复良好。6例乳头癌中5例随访3～12年，其5年生存率为83.3%(5/6)。其中1例低分化腺癌于术后14个月后复发,建议行胰十二指肠切除术，患者家属因经济原因，放弃进一步治疗，5个月后死亡。

3 讨 论

十二指肠乳头肿瘤因压迫胆总管开口，较早出现阻塞性黄疸，并常伴有腹痛、腹胀、恶心、呕吐、出血、消瘦、乏力等症状，结合B超、CT检查结果，早期诊断并不难实现。在对十二指肠乳头肿瘤进行早期诊断时，B超、CT检查能发现胆总管末端梗阻及梗阻以上的胆管扩张，同时可发现肿瘤>2.0 cm的占位。十二指肠乳头肿瘤早期定位、定性诊断主要靠十二指肠镜检查以及组织病理检查[1]，虽然其存在一定的漏诊率，但对十二指肠乳头肿瘤的确诊仍具有重要的临床意义。内镜超声(EUS)对明确十二指肠乳头肿瘤有无侵犯周围组织以及是否伴有淋巴结转移有一定的价值[2]。手术切除是治疗该病的首选方法，包括胰十二指肠切除术(Whipple手术)和十二指肠乳头肿瘤局部切除术。从1935年第1例胰十二指肠切除手术成功到现在，Whipple手术已经成为了治疗十二指肠乳头肿瘤、胰头部及壶腹部肿瘤的经典术式，这种手术方法技术难度高、切除范围广以及手术创伤大。对于一些不能承受较大手术、身体状况差、年龄高、病情严重的患者，使用这种手术方式来治疗很难实现，既往通常是采用减黄手术进行姑息性治疗，但其治疗的效果并不理想。同时随着人们对术后生存质量的重视，手术范围有缩小倾向，这样行局部切除术的患者越来越多[3]。Tarazi等[4]报道了57例壶腹癌手术方式与预后的关系，结果显示胰十二指肠切除术和局部切除术的5年生存率比较差异无统计学意义。Nobili P等[5]报道局部切除术治疗十二指肠乳头开口部黏膜内癌的预后并不比胰十二指肠切除术效果差。Asbun等[6]认为，T1期的十二指肠乳头癌采用局部切除术要优于或等同于胰十二指肠切除术。本组6例恶性肿瘤的患者的5年生存率为83.3%，效果较好。目前对十二指肠肿瘤局部切除大体可分为开腹或腹腔镜辅助十二指肠乳头肿瘤局部切除术和内镜下十二指肠乳头肿瘤局部切除术。影响十二指肠乳头肿瘤局部切除术疗效的主要因素是局部复发，术者要掌握该部位的解剖以及操作要熟练，保证肿瘤要切除完整，Farouk等[7]认为切缘距离肿瘤应在1.0 cm以上，同时要严格掌握适应证。目前文献认为的局部切除术适应证有[8]: ① 十二指肠乳头部的良性肿瘤; ② 病理证实为乳头部良性肿瘤恶变; ③ 肿瘤直径≤2.0 cm、病灶外无浸润、切除后肿瘤边缘活检阴性、无淋巴结转移; ④ 高分化的早期十二指肠乳头癌[9]; ⑤ 高龄，身体状况差，有严重合并症。

综上所述，B超、CT等影像学检查可以诊断十二指肠乳头肿瘤，但不能对肿瘤定性，十二指肠镜检查虽然具有一定的漏诊率，但能直观地观察肿瘤的形态及大小，并能行组织活检对肿瘤定性，对选择手术方式具有重要的临床意义。只要严格把握适应证，从患者术后生存率和并发症发生率来看，局部切除术是十二指肠乳头肿瘤一种有效的治疗方法。该手术方法相对简单、创伤小、住院时间短、经济负担轻，是一种值得考虑的治疗方法。

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