肱动脉入路治疗髂股硬化闭塞症的临床应用

沈 超, 孙 蓬, 李传勇, 周 云

(江苏省扬州市第一人民医院西区医院 血管外科, 江苏 扬州, 225009)

随着中国人口结构老龄化日益加重，下肢动脉硬化闭塞症发病率、死亡率逐年上升[1]。目前,血管腔内介入治疗具有创伤小、安全、疗效确切、可重复操作的优点，是血管疾病诊治的发展方向[2]。临床常用股动脉入路治疗，而双侧髂动脉和髂动脉近端狭窄闭塞及累及股浅动脉狭窄闭塞采用此入路有许多不利方面。本院自2010年8月—2013年9月共收治双侧髂动脉粥样硬化狭窄闭塞患者3例、单侧髂动脉粥样硬化狭窄闭塞患者5例，单侧近端髂动脉狭窄闭塞合并股浅动脉狭窄闭塞患者3例，均通过局麻下切开后直视下穿刺肱动脉进行血管腔内介入治疗，并兼顾双侧及近端髂动脉，从而有效解决了这一棘手问题，临床疗效较满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者11例，患肢14条，其中双侧髂动脉粥样硬化狭窄闭塞患者3例，单侧髂动脉粥样硬化狭窄闭塞患者3例，单侧近端髂动脉狭窄闭塞合并股浅动脉狭窄闭塞患者5例。男8例，女3例；年龄63～89岁，平均74.3岁。患者均因下肢慢性缺血就诊，主要表现为患肢皮色苍白、发紫，下肢发凉，麻木，间歇性跛行(20～200 m，平均113 m)，静息痛，查体股动脉搏动弱或消失，足背动脉均消失。病程4月～2年。术前踝/肱指数(ABI)为0.18～0.56，平均(0.33±0.14)。所有病例均不同程度合并高血压、冠心病和糖尿病。术前均经CTA检查明确诊断并排除腹主动脉狭窄闭塞及髂动脉栓塞或血栓。结合影像学资料行(TASCⅡ)分级, C级6例, D级5例。

1.2 方法

本组患者均局麻下左肘部沿肱动脉行径做一约3 cm切口，游离出肱动脉，直视下逆行穿刺肱动脉，成功后插入90 cm的长鞘至腹主动脉下段髂动脉分叉处，经鞘行常规造影，明确病变部位、范围、闭塞程度及侧支循环情况，确定手术方案。先行肝素抗凝，ROADMAP指引下，用亲水性超滑导丝和单弯导管配合贯通闭塞血管，留置导丝。根据病变的部位、长度，选择合适的球囊在导丝引导下置于狭窄部位进行充分扩张，扩张过程中注意逐渐加压扩张，直至球囊的蜂腰压迹消失为佳。并注意避免随意延长扩张时间，以免造成动脉内膜损伤、夹层、斑块脱落、甚至髂动脉破裂等。预扩后再次造影，然后根据造影测量的动脉直径结合病变部位的范围，行选择性血管腔内支架置入术(PTSA)，注意依次从下至上置入支架，观察支架的形态，必要时再进行支架内球囊后扩，随后再次常规造影。6-0 Prolene缝线缝合动脉穿刺点后缝合切口。如果髂动脉狭窄闭塞段纤维化严重，导丝反复尝试无法通过，则果断终止手术，以避免髂动脉破裂等致命性并发症发生。

1.3 围术期处理

术前3 d患者皮下注射低分子肝素(4 000 U), 1次/12 h。术后继续皮下注射低分子肝素(4 000 U), 1次/12 h, 并静脉滴注前列地尔10～20 μg, 持续5～7 d。出院后口服氯比格雷、拜阿司匹林、贝前列素等抗血小板药物。

2 结 果

全组无围术期死亡病例，无切口感染、穿刺部位假性动脉瘤等并发症。l例接受了左侧髂动脉PTA及PTSA术，右侧因导丝无法通过髂动脉闭塞段而终止手术，余10例患者12条肢体均成功开通狭窄闭塞段血管。术后患者的临床症状较术前得到明显改善，皮温回暖，静息痛消失。得到治疗的13条患肢ABI由术前(0.33±0.14)升至术后(0.61±0.12),差异有统计学意义(P<0.01)。

11例患者均行门诊随访，术后随访2～18月，得到治疗的患肢无静息痛，皮肤温暖，麻木、发凉症状明显缓解，跛行距离明显延长(500～1500 m, 平均894 m), 股动脉搏动可及，随访期间患肢症状、体征无复发。

3 讨 论

髂股动脉闭塞是临床上常见的下肢动脉闭塞性疾病，是导致老年患者下肢严重缺血的重要因素，而动脉粥样硬化闭塞是其主要病因[3]。治疗方法包括以药物治疗为主的基础性治疗，经腹主、髂动脉至一侧或双侧股动脉旁路术等经典术式为代表的外科开放手术治疗及血管腔内介入治疗[4]。高龄患者往往伴有多种基础疾病，且需要全麻下手术，所以，开放手术的风险较大，并发症多，死亡率亦较高[5], 而血管腔内介入治疗对患者全身呼吸循环等系统影响小，具有微创、恢复快、并发症少，可重复性好等优点。临床上已广泛应用，取得较满意疗效[6]。

选择恰当的血管入路是腔内介入治疗成功的基础和保证。髂股动脉狭窄闭塞临床上可选择的穿刺入路有股动脉入路、肱动脉入路或混合入路[7]。髂动脉闭塞时患侧股动脉搏动消失，行同侧股动脉穿刺定位困难，而且导丝由病变段远端向近端走行易进入内膜下导致髂动脉甚至腹主动脉夹层。如经对侧股动脉入路，由于髂动脉闭塞平面高，髂动脉分叉成锐角，导管、导丝往往难以通过狭窄闭塞段，即使勉强通过，释放支架时由于支架顺应性的问题，支架难精确定位从而导致定位伸展不佳或者骑跨。另外股动脉入路术后需穿刺点加压、下肢制动，以避免穿刺点血肿、假性动脉瘤等发生，患者舒适度差。采用肱动脉入路，导丝导管由腹主动脉进入髂动脉则较容易，不易进入内膜下形成夹层，并且可同时处理双侧髂动脉病变。作者采用局麻下切开直视下穿刺肱动脉，避免了经皮穿刺可能导致的损伤邻近深静脉、神经等并发症，且使用无损伤血管缝线缝合动脉穿刺点，止血确切，无需加压包扎，基本避免了穿刺点血肿、假性动脉瘤的发生。患者术后即可下床活动，舒适度高。所以，对于双侧髂动脉闭塞、髂股动脉长段闭塞，尤其是狭窄闭塞段接近甚至始于髂动脉分叉处者，肱动脉入路优势较明显。

采用肱动脉入路治疗下肢髂股动脉闭塞症时需注意考虑穿刺点至病变段距离较长，需选用适当的长鞘及合适的导管等提供足够的支撑力，并且需要足够长度的交换导丝。髂动脉仅有后腹膜覆盖，无肌肉等坚韧组织保护，具体操作时应在ROADMAP引导下，导丝缓慢沿髂动脉解剖方向向远端旋转推进，避免粗暴、野蛮操作，避免导致动脉夹层甚至穿破动脉壁致血管破裂危及生命，必要时果断终止手术。本组1例双侧髂动脉闭塞患者由于导丝无法通过而仅进行单侧介入手术。对于双侧髂动脉开口处同时狭窄闭塞病变的患者需采用“kissing”技术，避免一侧支架压迫闭塞另一侧髂动脉开口。需重视股深动脉对改善下肢缺血的意义[8]。对于股浅动脉长段广泛闭塞无法开通者，股深动脉可作为流出道，不但可提高髂动脉血流的通畅性，而且可以通过其侧支提高下肢远端血流灌注压力，重建下肢血液循环。本组病例中4例患者髂股动脉病变广泛，但股深动脉远段尚通畅，仅进行了髂动脉腔内治疗，术后下肢缺血症状亦明显得到缓解。

临床医生及患者应该注意，手术改善下肢血液循环只是动脉闭塞性疾病治疗的一个重要环节。合理的生活方式(如戒烟、重视下肢皮肤的护理、步行锻炼)、控制血压、血糖、血脂以及规范的抗血小板等药物治疗对于提高生活质量和远期通畅率具有重要意义。

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