妊娠合并阑尾炎25例手术治疗临床分析

河北省秦皇岛市抚宁县妇幼保健院（066300）乌庆友 高海晟 乌宁

河北省秦皇岛市抚宁县中医院（066300）王洪艳

妊娠合并阑尾炎是较常见、且严重的并发症。子宫增大使阑尾及大网膜位置改变临床表现不典型，若医生无丰富的临床经验，易造成误诊、延误治疗，阑尾易穿孔，炎症不易局限、易发展成为弥漫性腹膜炎，脓毒血症甚至感染性休克，致胎儿死亡、流产或早产。又因临床表现不典型、容易和卵巢肿瘤蒂扭转、输尿管结石、胆道结石或炎症、右侧急性肾盂肾炎相混淆，只有排除这些情况后才能确诊。预后的好坏主要和是否早期诊断和及时手术治疗有关，也与妊娠月份有关。妊娠越晚期，临床表现越不典型、延误治疗的可能性越大、预后越差。手术后宜用大量或联合应用抗生素，但要考虑药物对胎儿的影响，如氯酶素、四环素类禁止使用。孕早期和妊娠最后两周不要用磺胺类药物。

妊娠期盆腔器官充血，阑尾也充血，炎症发展很快，容易发生阑尾坏死、穿孔。阑尾的位置在妊娠初期与非妊娠期相似，在右髂前上棘至脐线连线中外1/3处，随妊娠子宫的不断增大，阑尾会逐渐向后上、向外移位。在妊娠3个月末阑尾位于髂嵴下2横指，妊娠5个月末在髂嵴水平，妊娠8个月末在髂嵴上2横指，妊娠足月可达胆囊区。产后10～12日回复到非妊娠位置。

妊娠合并阑尾炎通常会产生痉挛性疼痛，性状如同非妊娠时发生的疼痛。妊娠患者白细胞计数在正常时也有增高。此外，因为随着妊娠的进展，阑尾的位置也随着子宫增大而上升，所以，右下腹疼痛对于这个疾病诊断的确立也不很可靠。如果怀疑患者患有阑尾炎，应毫不迟疑地进行剖腹探查术(阑尾穿孔在妊娠过程中死亡率很高)。在产后初期(当阑尾炎较常见时)，阑尾炎被延误至穿孔，其死亡率更高。

诊断依据：①妊娠期出现转移性右下腹痛，可伴腰痛； ②右下腹压痛和反跳痛，随子宫增大，压痛区域升高；③可伴发冷、发热，严重时全腹均有压痛及反跳痛、腹肌紧张、腹水征可阳性； ④血常规白细胞计数及分类中性升高； ⑤排除右侧卵巢肿瘤蒂扭转、异位妊娠、右输尿管结石、胆囊炎，右侧急性肾盂肾炎。

在患者就诊时，如果孕妇有以下情况，可以作早期诊断时的参考：①孕妇在孕前曾有急慢性阑尾炎发作史；②妊娠后突然出现腹痛，由腹上区或脐周围开始，然后又有转移右下腹疼痛；③腹痛和触痛的部位较一般为高；④外周血白细胞计数增高、体温升高、脉率增快；⑤诊断不能肯定时，可进行B超检查，准确率可达90%～96%；⑥妊娠期合并急性阑尾炎时，往往其临床表现较轻，但病情和病理改变较重。

我院1999年7月～2013年2月共收治妊娠合并阑尾炎手术治疗25例，临床分析及处理措施报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

1.1.1 23例确诊后及时手术；2例保守治疗，2天后手术。

1.1.2 年龄最小的21岁、最大的38岁、平均28岁。

1.1.3 急性发病20例。其中，发病20小时内诊断明确的15例，24小时后诊断明确的5例，有慢性阑尾炎病史的5例。

1.1.4 全部病人孕期在25～37周，其中18例为中期妊娠（28周内），7例为晚期妊娠（28周以后）。

1.1.5 手术后病理单纯阑尾炎的16例，坏疽阑尾炎9例。

1.1.6 手术后切口反复感染不愈合1例。

1.2 妊娠时间与疼痛部位变化情况 本组25例病例，全部为妊娠中晚期孕妇。①其中，妊娠25～26周10例，疼痛部位（查体压痛最明显处）位于脐与髂嵴前部连线外1/3处；②26～28周8例，疼痛部位位于位于脐与髂嵴中部连线外1/3处；③28～32周3例，疼痛部位位于位于脐与髂后上嵴连线外1/3处；④32～37周4例，疼痛部位位于髂嵴上2横指。随着妊娠周数的增加，子宫逐渐膨大，推挤阑尾的位置向上、向外、向后移位。

1.3 其他 本组25例病例：①整个患阑尾炎病程中，患者体温均在36.5℃～38.5℃（腋下温度）之间。术前有5例体温37.3℃～37.5℃，其他无发热，同时患者自体无异常感觉；术后25例均中等度发热，体温在37.5℃～38.5℃之间、有3例病人，呈弛张热，体温38.5℃，持续2～5天。最长1例，是切口反复感染病人，体温持续在37.5℃上下，此孕妇自述无明显异常感觉，偶有心率加快，至剖腹产后体温才恢复到正常。②术前术后胎动变化不明显，未因阑尾炎而引起子宫收缩现象。③所有病例均存在白细胞计数轻度增高现象，范围波动在1.0～1.43×109/L，术后白细胞计数有所下降；25例患者术前C反应蛋白全部增高，在10～50mg/L范围，术后较术前明显增高，有3例病人增高至50～100mg/L，随着手术后病情治愈C反应蛋白恢复正常。④所有手术均选用硬膜外麻醉。⑤术后有1例出现了早产现象，通过产科会诊，给予治疗后恢复正常，余无流产至足月；其中6例为足月顺产，18例因为其他原因剖腹产，1例因为阑尾炎切口不愈合剖腹产；剖腹产术中发现阑尾炎术后均有轻度粘连，其中5例粘连较重。⑥25例妊娠阑尾炎术后排气、排便较正常阑尾炎术后无明显差别。⑦25例中6例顺产，其余19例为剖腹产，剖腹产率72%，较我院正常剖腹产率42%明显增高。

2 经分析妊娠合并阑尾炎有如下几方面临床表现

2.1 右下腹痛 我院收治的病人90%有右下腹痛病史，当出现右下腹痛时，多数孕妇早期认为是妊娠后各种原因引起的宫缩疼痛来就诊，当医生排除了其他情况后基本明确诊断后患者才相信。

2.2 胃肠道症状 多数患者伴有恶心、呕吐、腹泻及食欲减退症状，但较正常的阑尾炎胃肠道症状轻。

2.3 全身炎性症状 多伴有头晕、头痛、腰背痛、乏力、轻度发热或不发热，偶有心慌等症状。

2.4 体格检查 阑尾变异区域压痛点明确，伴有反跳痛，结肠充气试验不明确[2]。

3 诊断

3.1 妊娠期出现右下腹痛，或伴腰痛，轻度恶心呕吐腹泻等症状。

3.2 可伴有轻度发冷发热，全身乏力不适。

3.3 右下腹有局限的压痛、反跳痛或有局部腹肌紧张和局部皮温增高。

3.4 全血分析白细胞计数及中性升高。

3.5 排除右侧泌尿系结石、异位妊娠、胆囊炎、右侧卵巢囊肿蒂扭转、右侧急性肾盂肾炎和先兆性流产等[3]。

3.6 可做参考的特殊情况 ①孕妇在孕前曾有急、慢性阑尾炎病史。②妊娠中、后期突然出现腹痛，由上腹部或脐周围开始，后转移至右下腹。③腹痛部位和压痛点比正常的麦氏点高，且较局限。④高热、心率增快、外周血白细胞计数明显增高、伴中性增高而无其他感染病灶。⑤自体感觉较轻但查体压痛明显，局部皮温高，即临床表现较轻病情和病理改变较重。

4 治疗

4.1 妊娠合并阑尾炎诊断明确后均应手术治疗。但妊娠、早晚期（孕后3个月、产前3个月）手术刺激引起流产的危险性较大，应向患者及家属交代清楚。妊娠中期是手术最佳时机。

4.2 术后3～4天内，给与宫缩抑制剂及镇静药，如静脉滴注硫酸镁，也可口服盐酸利托君片，肌注黄体酮，口服维生素E等，以减少流产与早产的发生。

4.3 术后给与抗生素，按抗菌药物使用原则用药，最好用头孢类抗生素。

5 讨论

妊娠合并急性阑尾炎是较常见的急腹症之一，由于妊娠中期子宫增大得较快，盲肠和阑尾被增大的子宫推挤，向右上腹移位，压痛部位也随之升高，阑尾炎的临床特征表现均不明显，给诊断带来困难[4]。妊娠合并阑尾炎是最常见的急腹症，通常认为：妊娠与急性阑尾炎的发生无内在联系，妊娠并不诱发阑尾炎，但妊娠期阑尾炎炎症极其容易扩散，病情发展快，炎症不易局限，阑尾易穿孔，易发展成弥漫型腹膜炎，脓毒血症，甚至感染休克，胎儿死亡、流产或早产[5]。又因临床表现不典型容易和卵巢囊肿蒂扭转、右侧泌尿系结石、胆管结石或炎症、右侧肾盂肾炎相混淆。

妊娠合并阑尾炎与机体抵抗力低下，内分泌紊乱等诸多因素有关，原因主要有：①妊娠期盆腔血液及淋巴循环旺盛，毛细血管通透性及组织蛋白溶解能力增强；②增大的子宫将腹壁与阑尾分开，使腹壁防卫能力减弱；③增大的子宫阻碍大网膜向炎性的阑尾游走，使大网膜不能抵达感染部位发挥包裹、吞噬和防卫作用[6]；④妊娠期类固醇激素分泌增多，抑制孕妇的免疫机制等[7]。故应早期诊断，并及时手术治疗。术后积极给予抗生素治疗。阑尾穿孔及手术切口感染与手术时间的延误有关。对于此类病人，无论妊娠期限和病变程度如何，一旦确诊为急性阑尾炎，均应立即手术治疗。

我院收治的25例妊娠合并阑尾炎的手术病人，除1例切口反复感染不愈合，其余24例均1期愈合，取得了良好的治疗效果。