宫腔镜在常规方法取宫内节育器失败后的应用(附78例病例分析)

黄永生，马志松，苏 悦，生 蓉

(扬州大学临床医学院，江苏扬州，225000)

宫内节育器(IUD)是中国已婚育龄妇女采用的主要避孕措施，是一种安全、有效、简便、经济、可逆的避孕工具。随着IUD的广泛使用，取IUD失败的病例也大大增加。作者自2008年8月—2013年6月对常规方法取IUD失败病例78例采用宫腔镜下定位结合取环钳、取环勾、长弯血管钳取IUD，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年8月—2013年6月在本院门诊及外院采用常规方法取IUD失败者78例，年龄25～68岁，平均年龄46.6岁。放置IUD时间8个月～36年，平均16年，其中放置金属单环IUD者51例，T形IUD者l4例，r形 IUD者8例，“宫形”IUD者4例，“吉妮”IUD者1例。常规方法取IUD失败1次者62例，2次者12例，3次者4例。78例中16例有不规则阴道出血，15例月经量过多，术中同时行诊断性刮宫。绝经者25例，绝经时间最短为3个月，最长为23年，平均4.4年。宫腔镜检查见IUD变形嵌顿者21例，其中采用抽丝法取出9例;IUD断裂及部分残留者19例;IUD尾丝消失者7例;T形IUD残留横臂嵌顿于宫颈管壁5例;取出2枚IUD者1例。宫腔镜采用杭州光典医疗器械有限公司生产的外鞘直径为6.3 mm宫腔检查镜，全套摄像及监视系统。膨宫介质为生理盐水。膨宫压力80～110 mmHg。

1.2 方法

未绝经患者取IUD时间为月经干净后3～7 d，有多量阴道出血及急性生殖道炎症为禁忌。术前常规检查血常规、凝血常规、心电图，B超大致确定IUD的位置及与子宫壁的关系，术中心电监护。绝经1年后患者，术前3 d口服米非司酮软化宫颈［1］，或者米索阴道给药［2］。宫腔镜取IUD过程中，征求患者意愿可选择无痛(丙泊酚静脉注射)或局部麻醉(宫旁3点、9点处各注射1%利多卡因5mL)，膨宫介质为生理盐水，膨宫压力80～110 mmHg，宫颈扩张至6.5号，置入宫腔镜后，宫腔镜直视下观察IUD在宫腔中位置及有无变形、扭曲、下移、嵌顿或异位，观察残留IUD的长短及嵌顿深浅，同时观察有无合并宫腔内病变。对B超提示IUD在宫内而宫腔镜下未见者，用刮匙在宫腔内轻轻反复搔刮后可使IUD暴露。宫腔镜下直视看到IUD后根据宫内IUD情况采取不同的器械和方法取出IUD。对形状完整、位置正常的IUD或IUD断裂残留者在宫腔镜直视下用取器钳夹住，随镜取出;对IUD部分嵌顿者或者是轻度黏连者，镜下用剪刀先分离黏连，再钳夹取出;取出困难者，经镜检定位后用取环勾或长弯血管钳拉至宫颈口外，抽丝法取出，取出后宫腔镜复查了解宫内残留。术前有不规则出血病史及镜下内膜可疑者取器后诊刮。必要时术中B超监护［3］。

2 结果

78例患者应用宫腔镜后取IUD成功77例，1例宫腔严重粘连，分离时子宫穿孔，改经腹腔镜取出。无大出血、水中毒、空气栓塞并发症。出血量2～20 mL，平均8 mL。取IUD时发现内膜增生过长3例，行诊刮;内膜息肉5例，行诊刮［4］;黏膜下肌瘤l例，行电切，子宫不全中隔1例，宫腔严重粘连1例。

3 讨论

IUD在中国的应用十分广泛，随之出现的并发症也增多，临床上经常有常规方法取IUD失败病例。常规方法IUD取出失败的原因有:① 常规方法取IUD都是凭感觉、凭个人经验操作，如存在IUD异位、嵌顿、黏连、子宫畸形，宫腔内病变、子宫严重前屈、后屈，均可导致取IUD时探测宫腔内IUD的感觉不清楚，或IUD断裂，尾丝断离或缩进宫腔内导致取IUD失败。本组患者中腔内病变11例，其中有1例IUD套于黏膜下子宫肌瘤上，导致宫腔扭曲变形、狭窄，而致取IUD失败。其中1例宫腔严重黏连封闭，分离时导致子宫穿孔，后经腹腔镜取出。说明即使宫腔镜取IUD也有并发症发生，门诊如遇宫腔镜取IUD困难者，宜在B超或腹腔镜监护下操作;② 绝经后妇女，雌激素水平下降，阴道萎缩、穹隆消失、颈管萎缩、宫腔变小，易造成宫颈扩张困难、IUD嵌顿，以致取IUD失败。本组患者中绝经后患者25例，其中绝经超过8年12例，宫颈萎缩、穹隆消失者10例，经米非司酮口服后，均行宫腔镜检查成功;③IUD尾丝脱落或进入宫腔，传统的取环勾无着力点导致钩取失败;④ 节育器老化:T形IUD一般放置5～7年，超过年限，塑料老化，尾丝断裂脱落导致取其困难［5］。或在牵拉取IUD时横臂断裂导致IUD横臂残留。本文IUD横臂残留嵌顿于宫颈管壁5例，宫腔镜下取器钳夹取失败，在宫腔镜定位后，用普通长弯血管钳钳夹取出［6］。随着宫腔镜技术的出现，宫腔镜下取IUD的优点突出，尤其适用于常规方法取IUD失败的患者。首先，宫腔镜可直视宫腔，直接观察IUD与子宫壁的关系，对IUD断裂、残留定位准确，有利手术操作，避免了取IUD时的盲目性，明显缩短手术时间;其次，减少宫壁损伤，既降低了手术风险，又减轻了患者的痛苦;最后，可及时发现宫腔内病变，予以适当处理。必要时术中予以B超或腹腔镜监护以防并发症发生。

［1］李样花，何碧绿.米非司酮用于绝经后取环的临床观察［J］.吉林医学，2011，32(34):7272.

［2］谢恺俐，唐云艳.宫腔镜下两种方法在取出残留环中的临床应用［J］.临床医药实践，2010，19(4B):436.

［3］林如，周毓青，隋龙.超声监测在宫腔镜下疑难节育器取出术中的应用［J］.上海医学影像，2009，18(3):199.

［4］陈丽玉，张其清，金利华，等.IUD与内膜息肉相关性的研究［J］.现代妇产科进展，2009，18(2):132.

［5］吴薇，周玲莉.宫腔镜在困难取环中的应用［J］.临床医学，2012，32(3):85.

［6］杨丽华.宫腔镜在困难取环中的应用价值［J］.腹腔镜外科杂志，2008，13(3):245.