介入溶栓治疗下肢深静脉血栓合并急性肺动脉栓塞

徐来成，吴 刚，赵宏伟，李保全，刘 静，关鑫江

下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是常见的外周血管疾病，约占外周血管疾病的40%［1］。该病常常合并有肺栓塞、静脉血栓后综合征、慢性血栓性肺动脉高压等［2］。急性肺动脉栓塞（pulmonary thrombo embolism，PTE）在西方国家病死率居全部死因的第3位，仅次于肿瘤和心肌梗死，未经治疗的 PTE病死率为25%～30%［3，4］。引起急性肺动脉栓塞的血栓栓子90%来自DVT［3，4］。PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，国际上把PTE与DVT作为同一疾病病程中两个不同阶段。目前，治疗下肢深静脉血栓形成的主要原则是溶解血栓、恢复血流、防止血栓再形成及肺栓塞的发生、最大限度地保留静脉瓣的功能以及防止血栓后综合征的发生［5，6］。而PTE一旦确诊应立即给予抗凝和溶栓治疗。介入溶栓是目前治疗下肢深静脉血栓合并急性肺栓塞的主要方法，导管直接溶栓能够使得溶栓药物直接作用于血栓，大大提高了药物的局部浓度，在达到了治疗效果的同时使得身体其他部位的药物浓度降低，从而显著降低了相关并发症的发生。介入治疗DVT合并PTE在近年受到关注，其优点主要有可及时清除血栓、减少溶栓剂的用量、缩短治疗时间［7，8］。并可直接显示肺动脉栓塞的部位和程度，将导管插入血栓内直接接触溶栓。既可显示血栓溶解的程度和肺循环恢复的程度，又可根据血栓溶解程度调剂溶栓药物剂量。

1 资料和方法

1．1 病例资料 收集2012年03月—2013年06月笔者所在医院收治下肢深静脉血栓合并急性肺动脉栓塞患者4例。男3例，女1例；年龄31～69岁。均经256层螺旋CT增强扫描及经彩超诊断下肢静脉血栓合并肺动脉栓塞，并行DSA下血管造影证实。对4例患者的临床资料进行分析研究，采取介入法进行治疗，并对患者的治疗过程进行跟踪观察，记录所得数据。

1．2 方法 本组4例均采用GE公司生产DAR9000 X线血管造影机。患者仰卧于DSA检查台上，吸氧、心电监护，右颈部消毒铺巾，2%利多卡因局麻后成功穿刺右颈内静脉，引入0．035inch水膜导丝，退出穿刺针，沿导丝引入5F直头侧孔导管，两者配合经右心房、下腔静脉，将导管远端置于髂静脉分叉处上方行高压注射器造影并标记肾静脉位置。经导管引入0．035inch超滑加强加硬导丝，交换入下腔静脉滤器输送系统，将滤器置于肾静脉下缘水平成功释放。退出滤器输送器，经导丝引入猪尾巴导管，两者配合将猪尾导管远端置于右肺动脉开口处，行高压注射器造影，确定肺动脉栓塞的部位和栓塞程度后，将导管送至血栓内反复缓慢扭转、抽动，尽可能将血栓捣碎，再将导管置于血栓内，经导管注入尿激酶（4400 U／kg），10 min 注完，30 min 后，造影复查。根据复查造影结果调整溶栓剂用量及溶栓方式。肺动脉搅拌溶栓后，溶栓导管、导丝两者配合经下腔静脉进入，将导管留置于右颈部，消毒包扎固定。送回病房，采用微量泵维持溶栓24 h（总剂量控制在尿激酶200～250万U）。

2 结 果

4例下肢深静脉血栓合并肺动脉栓塞患者，均行下腔静脉滤器置入并行下肢深静脉置管，下腔静脉滤器于溶栓后2～3周取出。其中双侧主肺动脉栓塞1例；右侧主肺动脉栓塞2例，合并右肺段动脉栓塞1例；左主肺动脉栓塞1例。肺动脉造影显示4例肺动脉主干均有对比剂通过。经首次尿激酶溶栓术后，持续72 h尿激酶溶栓和肝素抗凝治疗后，肺动脉完全开通1例，部分开通2例。氧分压达100%1例，≥93%3例。4例患者术后随访4～26个月。出院时复查胸部CT及彩超，1例患者肺动脉内血栓消失，3例残留少许附壁血栓，患者无症状。4例入院时有明显下肢DVT症状，经治疗后下肢肿胀完全消失3例，明显减轻1例；复查超声显示患侧下肢股静脉残留机化附壁栓子，部分节段管腔闭塞，但侧支循环建立良好。随访期间均未出现PTE复发症状。

3 讨 论

DVT绝大多数发生于下肢深静脉，少数可发生于上肢静脉，后者多继发于静脉炎和导管留置术后［9］。用介入技术治疗DVT在欧洲和北美应用较普遍［9］。文献报道及笔者有限的经验表明，应用大腔导管抽吸、配合捣碎和局部溶栓治疗，可清除较新鲜的血栓，及时开通较大的阻塞静脉、缓解患者症状，缩短治疗时间；将导管直接插入至血栓区注入溶栓剂可提高疗效、减少药物用量、减少全身溶栓并发症；对于髂、股静脉器质性狭窄，可用金属内支架置入消除狭窄。对于慢性和亚急性、有临床症状的患者，介入治疗的目的不在于完全清除机化血栓，从解剖学意义上恢复管腔通常，而在于开通重要部位（如髂总静脉、髂外静脉）阻塞，促进侧支建立，消除症状，预防复发。

临床实践表明，介入治疗对于降低大面积或症状性PTE的病死率有重要价值，技术成功率高，并发症发生率较低，临床有效率达90%以上；本组4例经治疗后，患者肺动脉压力下降、血氧饱和度增加、呼吸困难症状改善。文献报道，介入治疗的疗效与病程有很大关系，一般症状发作后2周内有较好疗效；介入治疗对慢性PTE疗效有限，除了对少数中心性肺动脉狭窄可用支架开通外，对于外周性复发性PTE无作用。

腔静脉滤器置入术是一较简单的介入技术。目前应用的过滤器的类型多达10余种，基本结构为金属丝制作的网状、伞状或鸟巢状构型，借此阻挡较大的栓子。置入部位包括上腔静脉和下腔静脉，途径可以从股静脉和颈静脉，也可以从上肢静脉放置。大宗临床应用总结表明，腔静脉过滤器置入可有效地预防DVT发生PTE的比例，明显降低突发致死PTE的发病率，不仅对预防PTE复发有肯定作用，对于高危PTE患者的预防有重要作用［10］。

总之，介入技术是治疗下肢深静脉血栓合并急性肺栓塞的安全、有效方法，可及时清除较新鲜血栓，使患者症状迅速消除或缓解；下腔静脉过滤器置入可预防致命性肺动脉血栓栓塞；经导管血栓溶栓治疗可及时消除肺动脉主要分支内的血栓、改善患者症状，对救治急性巨块型PTE有重要价值［11］。

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［5］顾建平．加强下肢静脉病变的影像诊断和介人治疗研究［J］．介入放射学杂志，2008，17（1）：1－3．

［6］张 燕．骨科老年患者下肢深静脉血栓形成的原因分析及护理［J］．局解手术学杂志，2011，20（1）：80．

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［11］王茂强，关 俊．深静脉血栓及其并发症巨块型肺动脉栓塞的介入治疗［J］．中国医学影像技术 2003，19（8）：1038－1040．