内镜下金属钛夹治疗消化道穿孔20例

彭传辉，黄 娜，夏晓勤，牛润章，苗 霖

2018年03月—2013年03月笔者所在医院收治消化道穿孔患者 20例；男 15例，女 5例；年龄 40～75岁，平均 56岁。其中食管穿孔1例，胃溃疡穿孔9例，十二指肠溃疡穿孔5例，胃癌术后吻合口穿孔2例，结肠息肉高频电切除术后穿孔3例。所有患者均经腹透或腹部CT证实。采用OLYMPUS GIF－XQ 260型电子胃镜，OLYMPUS V－70型电子结肠镜，CEO197黄斑马导丝，HX－110UR型钛夹投放器，HX－600－135型金属钛夹。术前常规给予吸氧、输液等治疗，严重气腹患者用气腹针在脐部穿刺抽气。治疗操作步骤：①胃镜或结肠镜下观察穿孔部位，充分吸气及液体，严重气腹患者用气腹针在脐部穿刺抽气；②再次置入胃镜或结肠镜，将金属钛夹安装在投放器上，经内镜钳道送入穿孔部位，打开钛夹，旋转投放器调整钛夹，对准穿孔部位，收紧钛夹投放手柄，关闭钛夹；穿孔直径＞2．0 cm时从穿孔部位的两端向中心逐渐封闭，封闭成功后再局部应用胶原蛋白凝胶喷洒；③如内镜不能通过狭窄处，可先置入黄斑马导丝在内镜直视下用球囊扩张狭窄，然后再置入内镜；④术后常规输液、胃肠减压，应用抗生素、纠正水电解质紊乱、质子泵抑制剂等治疗，禁食、胃肠减压7～10 d。观察腹痛、腹胀、发热等情况，并反复行腹部B超CT随访。结果，所有穿孔均在24 h内行内镜下钛夹封闭治疗成功，术后未发生消化道出血、再穿孔及腹腔脓肿等并发症。无因病情加重而中转手术治疗者。患者腹痛、腹胀、发热及腹部体征3～5 d后缓解，7 d胃肠道功能恢复，开始进食流质，逐渐过渡到半流质，所有患者均随访6个月，恢复良好。

消化道穿孔是临床常见的急症，过去认为外科手术是治疗穿孔的“标准方法”，包括早期的修补和引流，到后期的切除术，但仍有患者需多次处理，这无疑增加了住院时间和病死率。目前应用最广泛且技术最成熟的是内镜下金属钛夹闭合术。对于在内窥镜诊治过程中发生的穿孔，周围无炎症及坏死、腐败组织，立即给予钛夹处理，类似于外科手术清洁伤口的缝合处理，即使失败，也不影响外科治疗。闭合时应根据穿孔大小选择不同型号的金属钛夹，直径＜2 cm时，可选择HX－600－135型金属钛夹；直径＞2 cm时，可选用 Boston ResolutionTM型金属钛夹，从两侧向中央将穿孔闭合，或用负压吸引，使穿孔显著变小，而后继续选用HX－600－135型金属钛夹将穿孔闭合。胶原蛋白凝胶具有较好的弹性，稳定性和抗纤溶能力，发挥止血、杀菌和闭合穿孔的作用。两者合用，双重闭合，效果更佳。本组20例全部闭合成功，成功率100%，无明显并发症。说明金属钛夹闭合穿孔具有创伤小，对患者要求相对低，操作简便，操作时间短，不需要全身麻醉，成功率高，可避免外科手术创伤，减轻术后腹腔脏器粘连，并将腹腔污染降到最低限度，术后无须长期卧床，消化道功能可迅速恢复，并发症少，经济费用少，生活质量较高等优点，尤其适合于有手术禁忌证或拒绝手术的患者。