糖尿病合并甲状腺功能减退症1例

柳荣军，孙建辉，刘甲袖，陈玉刚

患者，女，83岁。因烦渴、多饮、乏力20余年，加重伴眼睑浮肿1月入院。既往已诊断糖尿病（DM）史20余年，长期行糖尿病饮食，口服二甲双胍片、格列齐特等降糖药物治疗，近期因高糖难以控制加用胰岛素（诺和灵30R）治疗，血糖控制在 9．0～17．5 mmol／L。专科查体：T 36．5 ℃，P 64 次 ／min，R 18 次 ／min，BP 160／100 mmHg（1 mmHg＝0．133 kPa）。表情淡漠，眼睑水肿，目光凝滞，反应迟钝。全身皮肤粗厚，干燥无汗。甲状腺不肿大，未闻及血管杂音，心肺听诊未闻及异常。肠鸣音正常。双下肢胫前区轻度水肿。血粪常规正常；尿常规：尿糖（＋＋），尿酮体（－）；血生化：空腹血糖 16．8 mmol／L，餐后 2 h 血糖 23．0 mmol／L，血酮体（－），TSH 24．8 mmol／L（正常参考值 0．34～5．6 mmol／L），FT3 1．12 pmol／L（正常参考值 3．70～8．0 pmol／L）；FT4 4．34 pmol／L（正常参考值 7．86～14．4 pmol／L）；TgAb 110．30 U／ml（ 正 常 参 考 值 0～4．9 U／ml）；TPOAb 122．20 U／ml（正常参考值 0～9 U／ml）。心电图示窦性心律，ST－T改变。余未见异常。患者入院后根据病史、查体及相关检查，诊断为：①2型糖尿病；②甲状腺功能减退症；③高血压（Ⅱ级，高危）；④冠心病。治疗上给予：①糖尿病饮食；②降糖药物治疗：二甲双胍缓释片500 mg，1次／晨，口服，诺和灵30 R早16 U，晚18 U皮下注射；③甲状腺素替代治疗：优甲乐（L－T4）25 μg／d 口服；④降压、改善循环、营养心肌等药物治疗。7 d后复查：空腹血糖 11．7 mmol／L，餐后 2 h血糖 16．7 mmol／L，TSH 18．1 mmol／L，FT3 2．12 pmol／L；FT4 5．39 pmol／L，自觉症状有所减轻，眼睑及双下肢水肿略减轻，遂将胰岛素减量：诺和灵30 R早12 U，晚14 U皮下注射，将优甲乐（L－T4）加量 37．5 μg／d 口服。14 d 后复查：空腹血糖9．4 mmol／L， 餐后 2 h 血糖 13．1 mmol／L，TSH，16．1 mmol／L，FT3 3．42 pmol／L；FT4 7．60 pmol／L，自觉症状明显减轻，眼睑及双下肢水肿明显消退。将诺和灵30 R减为 早10 U，晚12 U 皮下注射，优甲乐（L－T4）加量 50 μg／d 口服。就这样根据检查结果逐渐减少胰岛素，增加优甲乐，直至27 d后出院时已停用胰岛素，仅服用1片二甲双胍缓释片和1片优甲乐，临床症状明显缓解。随诊半年病情平稳。

糖尿病是一种以慢性血糖增高为特征的常见病，临床典型病例表现为“三多一少”。甲状腺功能减退症（简称甲减），是由于甲状腺激素合成及分泌减少，或其生理效应不足所致机体代谢降低的一种疾病。按其病因分为原发性甲减，继发性甲减及周围性甲减三类。二者合并存在临床并不少见，甲减患者尤其是老年人，临床表现多样化、不典型、易误诊、漏诊。如果在此基础上再合并糖尿病，使得症状叠加互相影响，则其表现更不典型。故接诊治疗糖尿病患者，尤其是长期应用降糖药物效果不佳的老年患者，一定要详细询问病史，仔细查体，认真完善甲功等相关检查，以免误诊、误治，甚至漏诊漏治。本文患者漏诊漏治长达20余年，长期应用降糖药及严格控制饮食效果不佳。DM合并甲减后，由于甲状腺激素的缺乏，一方面使组织代谢所必需的酶产生不足或使其活性下降，对于合并甲减的DM患者一定要两病兼治，切不可急于求成。因甲减患者对低血糖耐受力差，故降糖药物亦须根据血糖情况逐步调整，既要达到稳步降糖目地，还要防止低血糖的发生。