1例肺部感染致ARDS感染性休克患者的护理

张红

（江苏省太仓市第一人民医院ICU，江苏太仓，215400）

1例肺部感染致ARDS感染性休克患者的护理

张红

（江苏省太仓市第一人民医院ICU，江苏太仓，215400）

气道护理；液体管理；用药观察；护理

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是发生于感染、休克、创伤等疾病过程中肺实质细胞损伤导致的临床综合征，以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气比例失调为病理生理特征，以进行性低氧血症、呼吸窘迫为主要临床表现，病死率高达40%［1］。感染性休克是由于致病微生物及其毒素直接或间接引起急性微循环灌注不足，导致组织缺氧、细胞损害、代谢和功能障碍，甚至多器官功能障碍的危重综合征［2］。2014年1月本院成功救治了1例重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征、感染性休克患者，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

患者，男，50岁，因“发热1 d”拟“肺部感染”于2014年1月1日收住呼吸科。1月4日患者气促加重，呼吸频次27次／min，吸氧6 L／min，Sp0292%，转入ICU，诊断为重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征、感染性休克。入科体温39℃，神志嗜睡，双侧瞳孔2.0 mm、光反应灵敏，口唇发绀、呼吸急促、两肺广泛湿罗音，血压134／88 mmHg，心率135次／min，乳酸0.8 mmol／L，血气p（CO2）36 mmHg、p（O2）52 mmHg，SpO287%，氧合指数115 mmHg。入科后予紧急气管插管、留置深静脉，呼吸机辅助呼吸，咪唑安定、芬太尼镇静镇痛治疗，血管活性药物维持。经过抗感染、抗病毒、抑制炎症介质、保护脏器功能、营养支持、预防深静脉血栓治疗，18 d后患者转往普通病房继续治疗。

2 护理

2.1 气道护理

2.1.1 有效引流气道分泌物：患者入科时呼吸急促，血气分析：pH7.45，p（O2）52mmHg，p（CO2）36 mmHg，SpO287%，氧合指数115 mmHg。予紧急气管插管，呼吸机辅助呼吸，PEEP 5 cmH2O，实施保护性肺通气策略。插管时大量淡黄色泡沫样痰液喷溅，加强自身防护。第1天气道大量淡黄色泡沫样痰液持续喷溅至呼吸机管路中，气道压力高，PEEP 5 cmH2O调整至10 cmH2O，减少吸痰次数。在分泌物喷溅至气管插管外露部位时，予以密闭式吸痰，吸引压力选择进行有效吸引的最小负压［3］。密闭式吸痰不用脱开呼吸机，不中断通气及氧疗，能维持较高呼气末正压，防止肺泡塌陷，维持肺容量和氧合作用，有效降低了氧饱和度下降幅度，为充分吸痰赢得了条件和时间，有利于痰液的彻底清除，减少痰液滞留、痰痂形成［4］。1 d后患者呼吸道分泌物减少，颜色淡黄色，稀薄。加强翻身、拍背、排痰护理，按需吸痰。

2.1.2 肺复张护理：患者入院第2天，血气分析：pH 7.38，p（O2）70 mmHg，p（CO2）45 mmHg，Sp0294%，氧合指数116 mmHg。行肺复张，PEEP递增法，PEEP最高压力30 cmH2O，持续30 s。肺复张是ARDS现代治疗策略中的重要方面之一，是肺保护性通气的必要调整。实施肺复张策略可以复张塌陷的肺泡，改善氧合状态，增加肺容积［5］。有研究［6］表明，对脓毒症机械通气患者，吸痰后实施肺复张术可较快地纠正吸痰所导致的低氧状态。有临床对照研究认为呼吸窘迫综合征患者在吸痰后立即实施肺复张可以纠正吸痰所致的低氧状态［7］。肺复张前，患者RASS评分在-4分，NBP 141／84 mmHg，予以吸痰1次，清除气道分泌物。肺复张时观察可能出现的潜在并发症。循环干扰：低血压、低心输出量、低灌注；肺过度膨胀：气压伤、气胸；患者不舒适、人机对抗。肺复张后保持呼吸通路的密闭性。妥善固定呼吸机管路，防止管路意外脱开。

2.1.3 序贯脱机拔管：第9天降低呼气末正压至PEEP 5 cmH2O，做好各项指标的评估，第12天行自主呼吸测试。自主呼吸测试时观察患者的氧合指数、呼吸频率、动脉氧饱和度、脉搏、收缩压。自主呼吸测试通过后评估患者的气道通畅程度和气道保护能力。第13天拔除气管插管，予以无创呼吸机间断使用。患者体型肥胖，舌根后坠，无创通气时患者取半卧位或坐位，头略向后仰，保持呼吸道通畅，帮助患者进行痰液清除，增加患者的舒适度，保证人机协调，防止腹胀发生。患者夜间睡眠时密切观察各项呼吸指标。第15天面罩吸氧4 L／min。血气分析：p H 7.43，p（O2）80 mmHg，p（CO2）37 mmHg，SpO296%。

2.2 液体管理

患者10：50入科，入科时NBP134／88mmHg，监测每小时尿量，准确记录每小时出入量。13：00患者NBP99／40mmHg，HR138次／min，CVP 9 cmH2O，尿量35 mL／h，予以容量负荷试验，提示容量不足，加快补液速度。15：00患者NBP 89／61 mmHg，HR 128次／min，尿量20 mL／h，遵嘱使用血管活性药物。16：00患者NBP143／73 mmHg，CVP 13 cmH2O，尿量40 mL／h。入科后20 h正平衡1 420 mL。第2天持续血液净化治疗，采用枸橼酸抗凝，模式CVVHDF。持续血液净化治疗可改善ARDS患者的全身血流动力学状况，提高患者的氧供［8］。有研究认为ARDS患者机械通气时CVP维持在8～10 cmH20时，大多数患者的容量负荷可使循环与氧合都达到最佳水平［9］。血管外肺水及每搏变异率的监测是指导液体管理较好的指标［10-11］，但同样需要进行PICCO监测，临床中不易获得。也有报道以胸腔液体水平（TFC）监测来指导液体管理［12］，但同样监测TFC的无创血流动力学仪器在临床上并未得到广泛使用。观察CVP、HR、MAP等指标的动态变化综合判断患者的血容量状况，并根据此进行超滤量的调节，第2天患者液体正平衡301 mL。第3天行PICCO监测，患者HR 94次／min、ABP 123／67 mmHg、CVP 23mmHg、CO8.01L／min、CI4.26L／（min·m2），液体适当负平衡。根据入量、出量、超滤量，每小时计算液体平衡。第3天液体负平衡500 mL。同时做好各导管的护理，严格无菌操作，防止导管相关性感染。

2.3 用药观察

入科后50 min使用抗生素。气管插管、呼吸机辅助呼吸，予以镇静、镇痛治疗。每小时评估镇静药物的剂量和速度，缓解患者焦虑、躁动、疼痛，减少过度的氧耗。低血压是镇静治疗中最常见的副作用。镇静时密切观察患者的呼吸频率、节律、呼吸音，注意有无血压下降、呼吸抑制、心动过缓、防止心搏骤停；长期持续用药后宜缓慢减量以减少戒断综合征［13］。同时在机械通气时由于其正压通气作用，特别是使用PEEP时，可使胸腔内压明显上升，回心血量减少，心排血量下降，出现低血压。在镇静初期应密切监测心率、血压变化［14］。11：40行气管插管呼吸机辅助呼吸，患者躁动明显、气道大量淡黄色泡沫样痰液持续喷溅至呼吸机管路中、呼吸机气道高压报警，予以咪唑安定镇静、芬太尼镇痛治疗。13：00患者NBP 99／40 mmHg，予以0.9%生理盐水250 mL快速静滴，14：00患者NBP 99／40 mmHg。4 h后患者RASS评分-4分。第12天患者自主呼吸测试，停用咪唑安定，患者存在谵妄，改右美托嘧啶镇静，RASS评分-1分，加强安全护理，防止患者坠床。

2.4 营养支持护理

目前，在充分复苏和血流动力学稳定后尽早开始肠内营养已得到危重病医学界的广泛共识［15］。早期的胃肠营养干预护理可以为患者的机体提供足够的营养物质，使得患者的胃肠功能得到明显改善，而且其对肠黏膜的屏障也具有十分积极的保护作用，一方面可以进一步防止肠功能衰竭症状的出现，另一方面能够较好地预防多脏器功能衰竭的出现［16］。入科后第3天开放肠内营养，鼻饲百普力500 mL／d，鼻饲时取半卧位，采用鼻饲泵控制速度20 mL／h，每6 h监测胃内残留量，血糖控制在7.0～11.3 mmol／L，无腹胀腹泻发生。第4天鼻饲能全力1 000 mL／d，达到目标喂养量1 500 kcal／d，纠正负氮平衡，使机体分解代谢降至最低水平，为患者的进一步治疗提供物质基础［17］。第13天患者经口进食，鼓励患者食用一些高蛋白流质食物如牛奶、鱼汤。17 d后患者白蛋白32.4 g／L。

2.5 下肢深静脉血栓的预防

DVT形成原因主要有3大要素：静脉壁损伤、静脉血流滞缓和血液高凝状态。严重感染和感染性休克患者常伴有凝血系统激活、卧床导致的血流滞缓。该患者行深静脉置管、PICCO监测等有创性操作，损伤了血管壁，因此发生DVT的危险性更高。遵医嘱予低分子肝素治疗。患者镇静RASS评分在-4～-3分时，予下肢压力抗栓泵治疗3次／d，安置体位时防止腘窝受压，密切观察患者双下肢腿围。有研究示压力抗栓泵在预防深静脉血栓中取得了肯定的效果［18-19］。第13天患者脱机拔管后鼓励患者床上踝泵运动，每天3次，每次5 min。第14天协助患者床边坐起，第16天患者床边活动，2次／d，每次10 min。第18天B超示双侧下肢深静脉及动脉血流通畅。

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A

1672-2353（2014）22-212-02

10.7619j／cmp.201422083

2014-06-20