腰椎术后迟发脑脊液漏的预防和治疗

李智，谭春华，曲巍，王晓花，靳建军，丁健，李敬中，文哲*

(1.解放军第161医院骨科，湖北 武汉 430010；2.解放军第161医院门诊部，湖北 武汉 430010)

腰椎术后迟发脑脊液漏的预防和治疗

李智1，谭春华1，曲巍2，王晓花1，靳建军1，丁健1，李敬中1，文哲1*

(1.解放军第161医院骨科，湖北 武汉 430010；2.解放军第161医院门诊部，湖北 武汉 430010)

目的探讨腰椎术后迟发脑脊液漏的预防和治疗。方法通过回顾性的方法对1999年1月至2012年7月所发生的26 例腰椎术后迟发脑脊液漏患者的临床资料进行分析总结，其中男19 例，女7 例；年龄25～70 岁，平均32.8 岁。结果经过卧床休息、延长拔管时间和伤口加压包扎等综合治疗1～3周后，所有患者的脑脊液漏症状治愈。经过平均3.3年的随访，术后未发现脑脊液漏，无硬脊膜假性囊肿形成和腰痛、头痛等症状。结论通过术前充分的准备，术中仔细操作并及时对硬膜损伤进行有效修补，术后采取正规的保守治疗，可以降低腰椎术后迟发脑脊液漏的发生。

脑脊液漏；腰椎手术；预防；治疗

脑脊液漏是指硬脊膜破损造成脑脊液流出体外，是脊柱外科中较为常见的并发症之一。迟发脑脊液漏是指手术中直视下未见明显硬脊膜损伤或脑脊液漏，但术后手术切口纱布被淡红色液体浸透或切口引流管内淡红色引流液持续增多(24 h内)。我院自1999年1月至2012年7月共发生腰椎手术后迟发脑脊液漏26 例，经积极处理，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 从1999年1月到2012年7月，我科行腰椎后路手术共1 540 例，其中术后迟发脑脊液漏26 例，男19 例，女7 例；年龄25～70 岁，平均32.8 岁。椎管内神经鞘瘤2 例，行腰椎后路椎板切开+神经鞘瘤摘除+神经根管探查术；腰椎间盘突出症10 例，行腰椎后路椎板切开+髓核部分摘除术或腰椎后路椎板切开+髓核摘除+椎间融合器植入+椎弓根螺钉固定术；腰椎管狭窄症6 例，行腰椎后路椎板切开减压+椎管扩大成形+髓核摘除+椎间融合器植入+椎弓根螺钉固定术；腰椎骨折8 例，行腰椎后路椎板切开减压+椎弓根螺钉固定术。临床表现：a)术后切口引流管内淡红色引流液持续增多(24 h内)有17 例；b)拔除引流管后(2～3 d)发现手术切口纱布被淡红色液体浸透有9 例，其中2 例术后1周并发切口感染(渗出稀薄脓液，细菌培养为表皮葡萄球菌生长)。

1.2 治疗方法 腰椎术后仔细观察患者症状、手术切口有无明显渗出或引流管内的引流液有无持续增加(24 h内)，判断迟发脑脊液漏的发生与否。如果术后发现脑脊液漏，则首先将患者置于去枕平卧或头低足高卧位(约10～20℃)，减少下床活动，同时控制咳嗽、便秘等容易引发腹压升高而导致脑脊液渗出增加的因素，给予广谱抗生素等对症支持治疗，加强切口换药，保持敷料清洁干燥。对拔除切口引流管前出现的17 例脑脊液漏，给予延长去管时间、预防感染等对症处理，1周后切口引流管的引流量持续减少2 d(≤50 mL/d)，且切口无明显愈合不良发生，则移除切口引流管，引流口局部加压包扎后脑脊液漏停止。对拔除切口引流管后出现的7 例切口脑脊液漏，则在切口周围波动感明显的部位严格消毒后，用无菌注射器穿刺抽吸，采取腹部悬空卧位(将厚枕头垫于胸部和髋部)，并在手术切口采用细盐袋(0.25 kg)适度加压。1周后，4 例脑脊液漏得到有效控制，手术切口无明显愈合不良发生，3 例仍然存在脑脊液漏渗出，则严格消毒后在手术切口旁2～3 cm的正常皮肤安放伤口引流管。1周后切口引流管的引流量持续减少2 d(≤50 mL/d)，且切口无明显愈合不良发生，则移除切口引流管，引流口局部加压包扎后，脑脊液漏停止。拔除切口引流管后出现脑脊液漏伴切口感染2 例。术后患者持续1周出现发热、头痛，头晕等临床症状，手术切口渗出稀薄脓液，细菌培养为表皮葡萄球菌，遂循原手术入路，探查、彻底清创，修复硬脊膜破口(直接缝合)，严格消毒后在手术切口旁2～3 cm的正常皮肤安放引流管，持续闭式冲洗并辅以抗感染治疗1周。待引流液培养无细菌生长、血象正常后变闭式冲洗为引流。1周后切口引流管的引流量持续减少2 d(≤50 mL/d)，且切口无明显愈合不良发生，则移除切口引流管，引流口局部加压包扎后，脑脊液漏停止。

2 结 果

本组20 例切口Ⅰ/甲愈合，脑脊液漏停止；4 例切口Ⅰ/乙愈合，脑脊液漏停止；2 例切口Ⅰ/丙愈合，脑脊液漏停止。经术后1～6年(平均3.3年)随访，无脑脊液漏复发，未发现椎管内及颅内逆行感染，神经功能恢复尚可，无脑脊液囊肿形成。

3 讨 论

3.1 脑脊液漏的发生原因 随着脊柱手术器械的更新和临床技术的不断发展，与其相关的手术并发症越来越受到学者们的关注[1]。腰椎术后发生脑脊液漏的主要原因有以下几点。

3.1.1 医源性因素 椎管减压或植入内固定物时操作不谨慎，损伤硬膜。

3.1.2 外伤性因素 腰椎骨折脱位后，骨折碎片划破硬脊膜。

3.1.3 自身因素 a)椎管内肿瘤的囊壁构成硬膜囊的一部分，手术切除瘤体时导致硬脊膜局部缺损；b)腹压的突然升高也会导致术后局部薄弱的硬膜破损。

3.1.4 病理性因素 自发性脑脊液漏，可能与硬脊膜自身发育不良、变性有关[2]。

3.1.5 其他 切除椎体后缘骨赘时残留锐利边缘，硬脊膜长期在压力作用下出现磨蚀现象而发生破损。

3.2 迟发性脑脊液漏的诊治 迟发脑脊液漏的诊断需要具备相关的临床经验，满足下述条件之一即可确诊[3]：a)术后不久出现头痛、头晕、呕吐，且与体位相关；b)手术切口纱布被淡红色液体浸透；c)切口引流管内淡红色引流液持续增多(24 h内)；d)术后切口周围出现波动感，穿刺可抽出淡红色或清亮液体。此外，核磁共振检查对诊断有一定意义，可以帮助查明硬脊膜损伤的位置、范围和内部特征，还可以显示硬膜囊鞘的交通情况。

迟发性脑脊液漏常常发生在手术中直视下未见明显硬脊膜破裂的患者，是脊柱手术的并发症之一，预防的关键在于术中防止硬脊膜破损。如果硬脊膜与周围组织黏连程度不重，应当仔细剥离，防止硬膜破损；如果硬脊膜与周围组织黏连较重(如硬脊膜骨化)，则应在手术剥离过程中尽量使硬膜破损最小，关闭切口前有效修补硬脊膜；如果术中已探明脑脊液漏者，在尝试有效修补硬脊膜后，需要常规放置引流。Kitchel等[4]指出硬膜外置管引流对于脑脊液漏的治疗是安全有效的。

对待迟发性脑脊液漏的病例，在医治中需要注意：a)积极控制导致腹压升高的因素(如咳嗽、便秘)，根据病情口服止咳剂和通便药物；b)术后去枕平卧或维系头低足高卧位(约10～20℃)，减少下床活动；c)足量有效的抗生素预防感染；d)监测体内水电解质平衡，及时纠正低蛋白血症；e)注意保持引流管持续通畅，术后短期内(一般24 h)使用负压引流预防椎管内血肿形成，然后采用常压引流。引流管视术后脑脊液的引流量情况保留3～5 d(一般不超过1周)，避免逆行感染和窦道的形成。

最近随着脊柱内植物应用的增加和院内感染等敏感问题的发生，对于脑脊液漏这一医源性并发症[5]的治疗越来越引起外科医生的重视。积极的处理方法很多，包括经皮蛛网膜下腔引流[6]、术区连续引流[7]、硬膜外自体血注入[8]、再次手术行硬脊膜的直接修补或几种方法的联合[9]。由于疾病、脊柱手术节段、硬膜破损程度和患者全身状况等诸多因素的不同，术后脑脊液漏的权威性治疗方案尚未确立。

3.3 脑脊液囊肿的发生及其处理 在迟发脑脊液漏的处理过程中，有时会遇到棘手的问题[10]，如脑脊液囊肿(包括非交通性和交通性)。体积较小的非交通性脑脊液囊肿，大多数情况不会出现临床症状，不需要干预，注意动态观察。但是，体积较大的非交通性囊肿或交通性囊肿因为将会产生临床症状(发热、头晕、根性神经痛及马尾神经综合征等)，所以一经B超确诊，需要尽快实施手术治疗。

手术循原入路，对于非交通性脑脊液囊肿，可在仔细剥离后一并切除，封闭死腔；但是对于交通性脑脊液囊肿，因为漏口局部硬脊膜变性脆弱，不易直接缝合，则需谨慎处理。如果硬脊膜破裂口较小(小于0.5 cm)，可先在破损处放置面积稍大的明胶海绵，局部喷涂少许生物蛋白胶后，封闭死腔；如果硬脊膜破裂面积较大(大于0.5 cm×0.5 cm)，可用腰背筋膜或人工硬脊膜补片平铺在缺损的硬脊膜表面，再按上述方法处理。

手术过程中及时探明和修复破损的硬脊膜可以显著降低迟发脑脊液漏的发生，术后一经确诊，需尽早处置。如果临床症状加重，保守治疗无效，则需要再次手术探查，寻找病因，有时甚至需要移除椎弓根钉棒等植入材料。所以，对于脑脊液漏的防治应当引起足够的重视，做到尽早发现，尽早治疗。

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[4]Kitchel SH，Eismont FJ，Green BA.Closed subarachnoid drainage for management of cerebrospinal fluid leakage after an operation on the spine[J].J Bone Joint Surg(Am)，1989，71(7)：984-987.

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[10]Eismont FJ，Wiesel SW，Rothman RH.Treatment of dural tears associated with spinal surgery[J].J Bone Joint Surg(Am)，1981，63(7)：1132-1136.

PreventionandTreatmentofLaterCerebrospinalFluidLeakageinLumbarSurgery

LI Zhi1，TAN Chun-hua1，QU-Wei2，etal

(1.Department of Orthopaedics，No.161 Hospital of PLA，Wuhan 430010；2.Department of Outpatient，No.161 Hospital of PLA，Wuhan 430010)

ObjectiveTo explore the prevention and treatment of later cerebrospinal fluid leakage in lumbar surgery.MethodsA retrospective analysis was performed on the clinical data of 26 patients who suffered from later cerebrospinal fluid leakage in lumbar surgery between January 1999 and July 2012.ResultsAll the cases were cured between 1 and 3 weeks by conservative treatments including rest in the prostrate position，drainage，compression dressing and so on.The average follow up lasted for 3 year and 3 months，no cerebrospinal fluid leakage cyst formation，lumbago or headache was found.ConclusionThe rate of later cerebrospinal fluid leakage in lumbar surgery can be decreased by detailed preoperative preparation，strict operation with effective dural repair and proper treatment postoperation.

cerebrospinal fluid leakage；lumbar surgery；prevention；treatment

1008-5572(2014)06-0504-03

*本文通讯作者：文哲

R619

：B

2013-09-12

李智(1975- )，男，副主任医师，解放军第161医院骨科，430010。