解剖型接骨板内固定治疗跟骨关节内骨折

杜玉喜，刘年喜，牛智慧

(山西晋城市泽州县人民医院骨科，山西 晋城 048000)

解剖型接骨板内固定治疗跟骨关节内骨折

杜玉喜，刘年喜，牛智慧

(山西晋城市泽州县人民医院骨科，山西 晋城 048000)

目的探讨应用解剖型接骨板内固定治疗跟骨关节内骨折的方法和优势。方法采用切开复位解剖型接骨板内固定治疗跟骨关节内骨折33 例36足，术后足趾早期活动，无需石膏固定，12周内避免负重，12周后X线检查，骨折愈合后方可逐渐负重行走。结果所有患者术后随访3～24个月，平均随访10.6个月，复查X线片示，跟骨解剖结构恢复满意，Gissane角恢复至平均126°，Böhler角恢复至38°，按Maryland足部评分系统评定术后功能，优26足，良7足，可3足，优良率91.7%。结论跟骨骨折是临床常见的复杂骨折之一，过去采用手法复位、克氏针撬拔复位、石膏外固定，治疗效果较差。应用解剖型接骨板内固定治疗跟骨关节内骨折，只要把握好手术时机，术前充分准备，术后规范处理，是治疗跟骨关节内骨折的良好方法，适合在基层医院开展。

；解剖型接骨板；内固定；跟骨；关节内骨折

跟骨是人体主要承重骨之一，跟骨骨折是临床常见的复杂骨折之一，伤者以青壮年最常见[1]，骨折的发生率占全身骨折的2%，占跗骨骨折的60%，多数骨折涉及距下关节面，损伤的机制主要为轴向暴力，如高处坠落伤、砸伤、跌伤或交通事故伤，极易造成骨折明显移位，如果治疗不当，后期常会引起跟距关节的创伤性关节炎、腓骨肌腱炎等并发症，预后较差，其致残率可高达30%[2]。过去采用手法复位、克氏针撬拔复位、石膏外固定，治疗效果较差。我们从2006年1月至2013年1月，应用解剖型接骨板切开内固定治疗跟骨关节内骨折33 例36足，取得了良好的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例共计33 例36足，男性31 例34足，女性2 例2足；年龄18～63 岁，平均39.6 岁。其中单足33 例，双足3 例。致伤原因：高处坠落伤16 例19足、砸伤2 例2足、跌伤6 例6足，交通事故伤9 例9足。按Essex-Lopresti等分类系统，Essex-Lopresti舌形骨折13 足，Essex-Lopresti关节压缩性骨折23 足。合并脊柱骨折3 例，合并下肢长骨干骨折2 例，合并胸部损伤1 例，均为闭合损伤。所有病例均术前行X线跟骨侧、轴位片和跟骨CT检查，均为关节内骨折并且移位大于2 mm，术前Gissane角和Böhler角均有改变。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 患者入院后，不急于手术，首先要使患足充分消肿，入院后抬高患肢，应用甘露醇、β-七叶皂苷钠、红花注射液等消肿、活血药，一般不用抗生素，如果吸烟的患者入院后一定戒烟，治疗1～2周后，跟骨外侧皮肤有皮纹出现，特别是跗骨窦处皮肤可以捏起，方可手术。如果局部皮肤有水泡等条件较差，手术时机可以再延长至3周以后再手术。

1.2.2 手术方法 患者侧卧于健侧，在腰麻或者硬膜外麻醉下健肢屈曲，患肢下加透X线的垫，患肢大腿根部绑气压止血带，驱血前静脉使用抗生素，驱血后在无血状态下，取外侧扩大切口，即外踝尖上5 cm处，跟腱与腓骨后缘连线的中点，垂直向下至足背皮肤与足底皮肤的交界水平，再呈90°弧形折向前方，至跟骨、骰骨关节以远处，将包括腓骨肌腱和腓肠神经在内的全层软组织瓣连同骨膜整块向上掀起，用3枚克氏针分别打入腓骨远端、距骨颈部和骰骨，将其弯曲以拉开切口皮瓣，显露骨折和距下关节，直视下复位恢复跟骨的前、中后关节面，用双手大鱼际肌用力对向挤压跟骨内、外侧面，以恢复跟骨的宽度，此时跟骨内如果有空腔应植骨，克氏针临时固定，C型臂X线机透视复位情况，确认Gissane角和Böhler角基本恢复，距下关节基本良好，选择合适的解剖型接骨板，打入适当的螺钉，拔除临时固定的克氏针，大量生理盐水冲洗伤口，拔除拉开皮瓣的3枚克氏针，分两层缝合，缝合时自切口两端开始，将皮瓣逐渐向转角处推进，皮瓣下放置引流，术后伤口加压包扎。

1.2.3 术后处理 术后患肢继续抬高以利消肿，术后3～7 d使用抗生素预防伤口感染，继续使用甘露醇、β-七叶皂苷钠、红花注射液等消肿、活血药，以利消肿。麻醉消退前使用止痛药以利麻醉消退后足趾早期活动，切口如果有出血，早期换药，48 h以内拔除引流，术后无需石膏固定，伤口愈合后可活动患足，逐渐加强踝关节活动，12周内避免负重，12周后X线检查，骨折愈合后方可逐渐负重行走。

2 结 果

本组患者33 例，均术后随访3～24个月，平均随访10.6个月，术后复查X线片示，跟骨解剖结构恢复满意，Gissane角恢复至平均126°，Böhler角恢复至38°，按Maryland足部评分系统[3]评定术后功能，优26足，良7足，可3足，优良率91.7%，无皮瓣坏死、切口感染现象，1 例皮缘轻度坏死，经术后高压氧治疗、换药处理，术后21 d伤口愈合，无腓肠神经损伤，无术后腓骨肌腱炎等并发症，术后所有患者步态基本正常，术后6个月完全恢复术前活动能力。

3 讨 论

跟骨是人体主要承重骨之一，具有独特的三维复杂结构，有四个关节面，包括前部的跟距关节面、跟骰关节面和后部的跟距关节面、与载距突相关节的中关节面，是足内、外弓的共同后臂。跟骨骨折后其解剖结构发生改变，距下关节、跟骨前关节面塌陷、旋转移位，多数患者Gissane角、Böhler角变小，跟骨宽度增加，高度、长度有不同程度的减小。跟骨骨折的分型主要有Essex-Lopresti分类、AO分型、Sanders分型等，这些较为复杂，简单有效的分型是根据骨折线是否涉及距下关节面分为关节内骨折和关节外骨折，其中关节内骨折大约占跟骨骨折的75%。我们过去对跟骨骨折无论关节内、外骨折均采用手法复位、克氏针撬拨复位、石膏外固定，这些解剖结构的改变不易矫正，常发生距下关节创伤性关节炎、腓骨肌腱炎、跟腓骨撞击症等后遗症，对承重和行走功能产生不同程度的影响。自2006年1月至2013年1月，我们对跟骨关节内骨折，也就是Sanders分型的Ⅱ、Ⅲ型骨折应用解剖型接骨板内固定治疗，Ⅰ型保守治疗，Ⅳ型行距下关节直接融合治疗。对Sanders分型的Ⅱ、Ⅲ型骨折早期行切开复位内固定可恢复内、外足弓的高度，恢复跟骨的高度、宽度、长度，Gissane角、Böhler角是取得良好疗效的基本保证。术前行X线跟骨侧、轴位拍片和跟骨CT检查，测量跟骨高度，Gissane角、Böhler角，了解跟骨的宽度。

跟骨骨折的预后与骨折的严重程度、骨折的复位和固定结果有关。解剖型接骨板容易塑形，贴骨好、固定牢固可靠，其形状能够适合跟骨在多个平面、多个方向骨折的需要，可以有效地固定大多数后关节面骨折块，复位固定后能给予外侧壁坚强的支持作用，符合跟骨的解剖形态，关节面下、跟骨结节骨质坚硬，利于螺钉固定，载距突骨质致密，骨折后很少移位，对后距下关节面骨折块的复位和固定极为重要[4]，所以螺钉可以打人载距突，固定后的跟骨可以连成一体，使跟骨骨折获得最大程度的复位和固定。本组病例中患者跟骨后关节面塌陷复位后有空腔难以维持复位，此时植骨(自体骨或同种异体骨)填充，必要时用克氏针维持复位的后关节面[5]，术后4～6周再拔除克氏针，我们认为，这是由于跟骨骨折后，跟腱的牵拉作用，迫使跟骨后关节面下陷和跟骨固有的骨质稀疏，致使空腔植骨后支点不足以对抗跟腱的牵拉所致，使用克氏针固定可以维持后关节面不下陷，维持Böhler角和Gissane角，对植骨块的下陷也有一定的作用。跟骨骨折手术治疗的重要并发症是皮瓣坏死、伤口感染、固定材料外露，我们体会术前充分准备，选择合适的手术时机，术中切口充分，术中不牵拉皮肤，使用克氏针牵开伤口，有利于保护皮瓣的血运，使用止血带而不用电刀，以免烧伤皮下组织和皮缘，缝合时自切口两端开始，将皮瓣逐渐向转角处推进，皮瓣下放置引流，术后伤口加压包扎，如果皮缘不好，早期可以高压氧治疗，术后适当使用抗生素，基本可以预防伤口并发症。

综上所述，我们认为应用解剖型接骨板内固定治疗跟骨关节内骨折是一种安全、有效的治疗方法，完全适合在基层医院开展，利于广大患者的恢复，能够最大程度的恢复患者的功能，值得推广和应用。

[1]王振虎，孙辉生，彭阿钦，等.跟骨骨折的临床研究[J].中国矫形外科杂志，2004，12(16)：1265-1267.

[2]Anglen JO.Advances in treatment of calcaneus fracture[J].Mo Med，1993，90(4)：183-188.

[3]Sanders R，Fortin P，Dipasquale T，etal.Operative treatment in 120 displaced intra-articular calcaneal fractures.Results using a prognostic computed tomography scan classification[J].Clin Orthop Relat Res，1993(290)：87-95.

[4]谢秉局，李方才.切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折[J].临床骨科杂志，2005，8(1)：38-40.

[5]黄久勤，王传文.跟骨重建接骨板联合克氏针内固定治疗跟骨关节内骨折[J].中华创伤骨科杂志，2009，11(7)：697-698.

1008-5572(2014)06-0563-03

R683.42

：B

2013-12-27

杜玉喜(1962- )，男，副主任医师，山西晋城市泽州县人民医院骨科，048000。