髋关节后侧软组织修复预防全髋关节置换术后脱位

张功林，甄平，陈克明

(兰州军区总医院骨科研究所，甘肃 兰州 730050)

综 述

髋关节后侧软组织修复预防全髋关节置换术后脱位

张功林，甄平，陈克明

(兰州军区总医院骨科研究所，甘肃 兰州 730050)

髋关节后入路或后外侧入路行人工全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)具有对外展肌功能损伤较轻、术中操作显露清楚、对局部创伤较轻以及术后发生异位骨化相对少等优点。尽管在文献报告中，术后发生后脱位较直接外侧和前入路都多(文献中发生脱位率在1%～9%之间)，但是，由于具有上述优点，该入路在国内外行THA时，应用仍较为广泛[1-6]。术后发生后脱位的原因，可能与后入路术中完全切除了关节囊与未修复后方外旋短肌有关。因而，近年来人们重视了修复后侧关节囊与外旋短肌，大量临床与实验结果表明，可显著降低THA术后脱位发生率。据多家医院报告，术后脱位发生率降低至0～0.7%之间[7，8]。本文介绍行THA时修复髋关节后侧软组织国外现状。

1 用大粗隆钻孔修复法

Robinson等(1980年)[9]在行THA时首先在临床上应用经大粗隆钻孔将外旋短肌重新附着到大粗隆原先的位置，取得一定的效果。其后，Pellicci等[8]报告应用加强后侧软组织修复(enhanced posterior soft tissue repair，EPSTR)技术，以降低这种入路术后发生髋关节脱位率。EPSTR技术使切开或切断的后侧关节囊与外旋短肌经大粗隆后外侧缘钻孔需重新附着到粗隆部原先的抵止部。手术体位与标准的后入路相同。

显露后侧关节囊与外旋短肌，从臀中肌与臀小肌之间插入Hohmann拉钩，显露外旋短肌，在股方肌与后侧关节囊之间再插入一个拉钩，在内旋位显露梨状肌腱性止点和外旋短肌的联合腱。此联合腱由上、下孖肌和闭孔内肌组成。尤为重要的是尽可能近靠大粗隆部的腱性抵止点处切断肌腱，便于有足够长的组织行全髋关节置换结束后，能无张力地缝合至原位[10，11-15]。梨状肌和联合腱形成独立的单个宽形腱，一旦从抵止点切断肌腱，就将其断端缝2根牵引线，并向后牵引显露关节囊。然后，辨认臀小肌后界，从其下插入骨膜剥离子将臀小肌与后侧关节囊分离，插入Hohmann拉钩牵开臀小肌后，显露后上方关节囊，在臼缘1点钟位置用电刀向大粗隆方向并稍向前下开始切关节囊，很重要的是从近侧开始切。因为这部分后侧关节囊较厚，缝合修复关节囊时能稳妥地进行缝合固定。此处关节囊用缝线牵拉及缝合锚定牢固性好。应紧贴关节囊在股骨颈的抵止处切，使关节囊切下较多，并缝2根牵引线，便于无张力缝合。关节囊一直切至股方肌并显露小粗隆。

THA操作完成后，再修复外旋短肌与后侧关节囊。在大粗隆后外侧缘用2.3 mm钻头打孔，近侧孔的方向应朝梨状肌窝，远侧孔间隔大约13 mm，外旋短肌和关节囊的近、远端缝线，分别穿过在大粗隆近、远侧骨孔，外旋短肌的牵引线短，后侧关节囊的牵引线长，便于穿过骨孔后辨别各自的缝线。然后，在孔外(大粗隆外侧缘)将各自的缝线打紧(外旋短肌与后侧关节囊)。要特别注意：在打结前应将肢体维持在旋转中位，轻度外展位。一旦线结打紧，肢体内旋30°时，修复部位应无张力。理想的修复不是在关节正常活动范围内能维持关节的稳定性，而是在过分内旋时可防止关节脱位。冲洗伤口后，将股方肌与股外侧肌后上缘行“8”字形缝合，为了防止坐骨神经损伤，应将肌肉抬起看清楚后再缝股方肌断端，以免缝针刺伤其上坐骨神经[16]。再依次缝合其上组织。为了保证关节承受应力前修复部位能获得牢固愈合，术后6周内应限制患侧髋关节活动。

在文献中，介绍EPSTR操作的方法有所不同。有的作者主张松解后侧关节囊，不行关节囊与外旋短肌分层缝合，而将两层组织合为一层(称肌囊瓣)，缝合在大粗隆后外侧缘。理由是两层合为一层，增加了组织袖的厚度，增强了组织袖对缝线牵拉的耐受力，可改善缝合质量。根据作者的经验，这样操作对保持后侧关节囊与外旋短肌的最大长度较困难，不如分层缝合的效果。但是，MRI影像学研究结果表明，分层缝合的病例中，有个别病例发现外旋短肌的修复失败。这说明外旋短肌下的关节囊附着的完整性在分层缝合操作中显得至关重要[12]。

Ko等[12]报告了对205 例股骨颈骨折采用半髋置换，术中采用“T”形关节囊切开，采用1号线行关节囊边-边缝合，再用5号线行关节囊经大粗隆钻孔用锁环缝合法重新附着，外旋短肌用Krackow缝线加强缝合。经随访观察没有发生1 例脱位，而在这以前行1 483 例半髋置换中有28 例术后发生脱位(1.9%)。认为经后入路行半髋置换采用锁环缝合技术能有效的预防半髋置换术后关节脱位。有的作者采用细钢丝行EPSTR操作，但是其强度是否会大于缝线仍有怀疑，因为在实际操作中，在行缝合牵拉及打结时，会发生钢丝断裂。采用Krackow缝线对外旋短肌进行缝合固定较理想[14-17]。

2 不用大粗隆钻孔修复法

为了防止发生大粗隆部骨折，近年来，Browne等[18]不使用在大粗隆部钻孔行穿骨缝合锚定修复技术，仅用软组织间修复技术，对后路手术行外旋短肌和后侧关节囊的修复，对降低后入路术后发生髋关节脱位也取得满意效果。他们认为，应用后入路行THA，不用经大粗隆穿骨缝合，行软组织与软组织之间修复技术，前者操作相对复杂，而后者操作相对简单与安全可靠，同样达到降低全髋置换术后脱位率的目的。这种操作较柔和，与大粗隆钻孔技术相比不形成局部死腔，避免了大粗隆部撕脱性骨折的缺点。

具体操作方法如下：外旋肌和其下关节囊切开呈一层组织，分离臀中肌与臀小肌之间的间隙，将臀中肌稍向前牵，显露臀小肌后缘，髋关节内旋，最大限度地显露臀小肌后缘和其下髋关节囊的前上缘。应用5号Ethibont缝线将梨状肌和后侧关节囊再缝回到髋关节囊的前上缘和臀小肌的后界。缝针先从外侧进入，从内侧出，再从内侧进外侧出，首先缝合梨状肌腱和后上缘关节囊，然后从关节囊的前上缘进针至臀小肌的后上缘行打结缝合，第2针从远侧1 cm进针，穿过其余外旋肌腱和后下侧关节囊，从关节囊前上和臀小肌后上缘穿出，用“8”缝合，检查髋关节活动良好后打结。缝线不穿过大粗隆后外侧缘，按常规逐层缝合其余组织。

术后没有发生与该项技术有关的并发症。平均随访1年，Browne等[18]行178 例髋关节置换仅发生1 例脱位，脱位率0.56%。软组织间缝合修复的优点：a)关节囊和短旋肌紧贴在股骨头表面，向前牵拉缝合消除了修复后局部死腔形成；比穿骨缝合操作较柔和；b)避免了穿骨缝合所致的粗隆部撕脱性骨折；c)将后侧关节囊与梨状肌缝合至臀小肌后缘(除部分缝合在关节囊前上缘外)，具有一定的动力稳定性；d)修复操作简单快捷，不需行粗隆部钻孔和缝线穿骨孔的操作。

3 与修复有关的并发症

a)穿骨缝合操作过程中发生粗隆部撕脱性骨折[14]：在大粗隆部钻孔行穿骨缝合锚定修复后侧软组织时，有发生大粗隆部撕脱性骨折的病例报道。这是由于钻孔太靠近大粗隆后外侧缘，另一因素与选用的钻头太粗有关。操作时勿用大于2.7 mm钻头，应用2.3 mm或2.0 mm钻头可减少这种并发症。Pellicci等[7，8，11]在全髋关节置换术中应用这种方法钻孔行EPSTR操作已超过5 000 例，没有发生过这种并发症。b)缝合操作过程中损伤坐骨神经：这是一种很少见的并发症。Lohana等[16]报道在修复髋关节后侧软组织时发生一例。在整个操作过程中要始终记住和看清楚坐骨神经所在位置与走行。坐骨神经自梨状肌下孔穿出后，经坐骨结节和大粗隆连线中点稍内侧于臀大肌深面，在外旋短肌与股方肌后面下行，走行在股二头肌长头深面。在股方肌与股外侧肌上后缘行“8”字形缝合时，为了防止坐骨神经损伤，应将肌肉抬起看清楚坐骨神经走行后再缝股方肌断端，以免缝针刺伤坐骨神经[8]。c)修复后局部死腔形成：行髋关节后侧软组织缝合修复时，由于缝合不贴附，在术中能发现或术后影像学检查能证实修复后局部死腔形成。Tarasevicius等[19]术后应用超声波技术，对行THA手术用与不用髋关节后侧软组织缝合修复者行对比观察发现，后侧软组织缝合修复6个月后，髋关节后侧有死腔与关节渗出液，明显多于未行修复者。局部液体量增加对诊断血肿、感染与滑膜炎有重要意义，反映了关节内液体量、滑膜水肿情况和关节内压。术后12个月两组无明显差异。结果表明，后侧软组织缝合不能消灭局部死腔反而增加了局部死腔。

4 结 论

全髋关节置换术采用后入路虽有显露好与组织分离较少的优点，但术后发生脱位的并发症相对高。如果采用EPSTR技术，经临床观察与随访结果表明，可降低脱位的发生率[20-22]。临床与实验结果表明，修复后侧关节囊与外旋短肌，应达到无张力修复，牢固愈合至关重要。且应行关节囊与外旋短肌分层缝合，以保证治疗效果。在大粗隆后外侧缘打孔锚定的位置选择要正确，选用的钻头直径与所打的孔径要适当。关节囊与外旋短肌缝合勿太紧，以免影响关节的正常活动范围。MRI检查和临床随访表明，修复后的组织结构完整性较好。不论是采用大粗隆钻孔修复法还是不用穿骨缝合，仅用软组织间缝合修复技术，都能取得满意的临床效果，将脱位率从原先的1%～9%，降低至0～0.7%[7，8]。EPSTR操作不仅适用于全髋关节置换术也适用于半髋关节置术，是一项值得推广应用的新技术。

[1]Su EP，Barrack RL.Cementless femoral fixation：not all stems are created equally[J].Bone Joint J，2013，95B(11 Suppl A)：53-56.

[2]Issack PS，Kotwal SY，Lane JM.Management of metastatic bone disease of the acetabulum[J].J Am Acad Orthop Surg，2013，21(11)：685-695.

[3]Tsang ST，Gaston P.Adverse peri-operative outcomes following elective total hip replacement in diabetes mellitus：A systematic review and meta-analysis of cohort studies[J].Bone Joint J，2013，95B(11)：1474-1479.

[4]Won SH，Lee YK，Ha YC，etal.Improving preoperative planning for complex total hip replacement with a rapid prototype model enabling surgical simulation[J].Bone Joint J，2013，95B(11)：1458-1463.

[5]Singh SP，Bhalodiya HP.Head size and dislocation rate in primary total hip arthroplasty[J].Indian J Orthop，2013，47(5)：443-448.

[6]Li J，Wang Z，Li M，etal.Total hip arthroplasty using a combined anterior and posterior approach via a lateral incision in patients with ankylosed hips[J].Can J Surg，2013，56(5)：332-340.

[7]Bottner F，Pellicci PM.Review：posterior soft tissue repair in primary total hip arthroplasty[J].HSS J，2006，2(1)：7-11.

[8]Pellicci PM，Bostrom M，Poss R.Posterior approach to total hip replacement using enhanced posterior soft tissue repair[J].Clin Orthop Relat Res，1998(355)：224-228.

[9]Robinson RP，Robinson HJ Jr，Salvati EA.Comparison of the transtrochanteric and posterior approaches for total hip replacement[J].Clin Orthop Relat Res，1980(147)：143-147.

[10]Zhang Y，Pei F.Modified posterior soft tissue repair for the prevention of early postoperative dislocation in total hip arthroplasty[J].Int Orthop，2013，37(8)：1643.

[11]Pellicci PM，Potter HG，Foo LF，etal.MRI shows biologic restoration of posterior soft tissue repairs after THA[J].Clin Orthop Relat Res，2009(467)：940-945.

[12]Ko CK，Law SW，Chiu KH.Enhanced soft tissue repair using locking loop stitch after posterior approach for hip hemiarthroplasty[J].J Arthroplasty，2001，6(2)：207-211.

[13]Iorio R，Specht LM，Healy WL，etal.The effect of EPSTR and minimal incision surgery on dislocation after THA[J].Clin Orthop Relat Res，2006(447)：39-42.

[14]Suh KT，Park BG，Choi YJ.A posterior approach to primary total hip arthroplasty with soft tissue repair[J].Clin Orthop Relat Res，2004(418)：162-167.

[15]Mihalko WM，Whiteside LA.Hip mechanics after posterior structure repair in total hip arthroplasty[J].Clin Orthop Relat Res，2004(420)：194-198.

[16]Lohana P，Woodnutt DJ，Boyce DE.Sciatic nerve palsy-a complication of posterior approach using enhanced soft tissue repair for total hip arthroplasty[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg，2010，63(4)：400-401.

[17]Han RJ，Lam LO，Breidahl W，etal.Magnetic resonance imaging features of preserved vs divided and repaired piriformis during total hip arthroplasty：A randomized controlled trial[J].J Arthroplasty，2012，27(4)：551-558.

[18]Browne JA，Pagnano MW.Surgical technique：a simple soft-tissue-only repair of the capsule and external rotators in posterior-approach THA[J].Clin Orthop Relat Res，2012(470)：511-515.

[19]Tarasevicius S，Kesteris U，Kalesinskas RJ，etal.Dynamics of hip joint effusion after posterior soft tissue repair in total hip arthroplasty[J].Int Orthop，2006，30(4)：233-236.

[20]Moussallem CD，Hoyek FA，Lahoud JC.Incidence of piriformis tendon preservation on the dislocation rate of total hip replacement following the posterior approach：a series of 226 cases[J].J Med Liban，2012，60(1)：19-23.

[21]Tarasevicius S，Robertsson O，Wingstrand H.Posterior soft tissue repair in total hip arthroplasty：a randomized controlled trial[J].Orthopedics，2010，33(12)：871.

[22]Zhang Y，Tang Y，Zhang C，etal.Modified posterior soft tissue repair for the prevention of early postoperative dislocation in total hip arthroplasty[J].Int Orthop，2013，37(6)：1039-1044.

1008-5572(2014)06-0527-03

R687.4+2

：B

2013-11-11

张功林(1954- )，男，主任医师，兰州军区总医院骨科研究所，730050。