高原地区186 例锁骨骨折治疗探讨

赵金海，秦桂兰

(西藏自治区人民医院骨科，西藏 拉萨 850000)

高原地区186例锁骨骨折治疗探讨

赵金海，秦桂兰

(西藏自治区人民医院骨科，西藏 拉萨 850000)

目的探讨高原地区186 例锁骨骨折手术与保守治疗的疗效。方法自2007年6月至2012年10月治疗锁骨骨折患者共186 例，其中男110 例，女76 例；年龄3～69 岁，平均年龄36.6 岁。其中保守治疗60 例，手术治疗126 例。根据X线成人以Allman分型Ⅰ型 74.2%(138 例)，Ⅱ型19.9%(37 例)，Ⅲ型6%(11 例)。结果术后伤口均Ⅰ期愈合，无血管、神经损伤等并发症的出现。186 例均获得随访，随访时间12～22个月，平均14.7个月。X线片示平均骨折愈合时间3个月。随访期间无内固定物松动、断裂等并发症发生。末次随访时肩关节功能Constant-Murley 评分，优164 例，良22 例，优良率100%。结论对于Allman Ⅰ型骨折及Ⅱ型骨折采用手术复位(特别是粉碎性骨折)，并使用锁定钢板内固定，创伤小、固定牢靠、并发症少，患者可以早期进行功能锻炼。低能量损伤接受保守治疗者一般为老年人及儿童，随访期间观察骨折的移位及重叠情况，虽可产生局部轻度畸形但能达到功能满意。儿童病例4周已临床愈合，局部轻度畸形2～3个月后可自行塑形。

高原地区；锁骨骨折；分型与治疗

锁骨骨折是一种常见的肩部损伤，笔者自2007年6月至2012年6月对186 例锁骨骨折采用锁定接骨板治疗126 例，保守治疗60 例，回顾分析临床资料，探讨其疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共186 例，男性110 例，女性76 例；年龄3～69 岁，平均年龄36.6 岁。致伤原因：交通伤42 例，高处坠落伤63 例，摔伤 81 例。闭合损伤180 例，开放性损伤6 例。左侧90 例，右侧96 例。新鲜骨折140 例，陈旧骨折46 例，伴有复合伤42 例。临床表现为局部畸形、肿胀，皮肤瘀斑，压痛明显，触及骨擦感。按Allman分型[1]，Ⅰ型138 例，Ⅱ型37 例，Ⅲ型11 例。患者常规行 X线片检查，粉碎性骨折行CT检查，了解折端骨块移位的情况。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术适应证 a)开放性骨折；b)骨折伴神经、血管损伤；c)由于软组织嵌入，骨折端之间持续存在较宽的分离；d)锁骨远端骨折靠近肩锁关节；e)合并同侧肩胛颈骨折形成漂浮肩；f)骨折不愈合[2]。

1.2.2 传统的保守治疗方法 本组60 例为年龄大于50 岁，骨折发生在中外1/3处，未合并肩锁关节脱位，无明显成角、粉碎及因基础疾病原因不能耐受手术治疗的成人和儿童锁骨骨折患者。采用保守治疗方法：以挺胸、两手插腰，使两肩胛骨靠拢后用“8”字绷带固定，即使骨折畸形愈合，对功能影响也不大，较易被年龄大的患者接受。对于15 岁以下儿童其骨折端具有自行塑形的能力，通过整复后用“8”字绷带固定，待固定3 d肿胀消退后注意调整其松紧度达到满意的疗效[3]。

1.2.3 手术方法 患者取平卧位，待麻醉生效后肩部后方垫枕，患臂略外展。切口：(因锁骨位置特殊、着衣时暴露在外、考虑美观的要求)在锁骨表面略偏下以骨折端为中心取弧形切口(其长度根据骨折情况决定)，显露颈阔肌，避免损伤皮神经，显露骨折端，进行折端复位，钢板置于锁骨上方(其骨折上缘略行骨膜剥离)，在锁骨的后方用棉垫及骨膜剥离器给予保护，以免损伤锁骨下静脉、胸腔内容物及臂丛神经，术中特别注意螺丝钉宜刚出骨皮质且勿过长。术中根据Allman的骨折分型，如有喙锁韧带断裂在骨折固定时一同予以修复。对于粉碎性骨折，骨块复位后用拉力螺钉固定并予以植骨。治疗以恢复锁骨的生理曲线，同时矫正肩锁关节脱位、修复喙锁、肩锁韧带。术中用盐水冲洗伤口时观察局部渗血的情况，请麻醉师“鼓肺”了解是否损伤胸膜等，从内向外分层关闭伤口，术后行肩关节制动。

1.2.4 术后处理 a)术后观察生命体征、注意局部渗血情况、局部置冰袋，同时预防性使用抗菌素。b)术后第1天让患者取半卧位、健侧肩部垫一软枕、患侧悬空，同时在患侧胸壁侧方垫枕，防止患侧上肢下垂。将患肢用三角巾悬吊在胸前约2周左右，以防因肩关节活动引起局部的疼痛。c)鼓励患者早期下床活动并交代注意事项，同时让患者加强握拳、腕关节功能活动及前臂旋前、旋后活动，术后1周开始患侧肩关节被动活动，逐渐进行主动的功能锻炼。d)饮食以清淡为主，术后3 d逐渐加强营养。e)术后第3天更换敷料了解伤口情况，拍片了解骨折复位、固定情况，并停用抗菌素。

1.2.5 随访情况 定期随访了解患者骨折愈合情况。术后3周起肩关节被动功能训练改为主动肩关节功能训练，锻炼力度每日逐渐增加，防止肩周炎的发生，鼓励患者生活自理。

1.2.6 疗效评价指标 通过随访了解骨折愈合的时间及并发症发生的情况。a)了解局部伤口偏向锁骨的下缘、衣领能覆盖创缘不影响美观，创缘有无畸形、瘢痕的形成，有无局部疼痛及叩击痛；b)根据术后不同时段X线片了解骨折的临床愈合期，如骨折端有连续性的骨痂通过及骨折线模糊、消失，使骨折达到牢固愈合；c)术后经功能锻炼后肩关节活动的情况。肩关节采用Constant-Murley评分标准[4]进行评分。患者根据有无畸形及瘢痕情况对外观进行主观满意度评价。

2 结 果

本组术后切口均Ⅰ期愈合，接受手术治疗者无神经、血管损伤等并发症，6 例开放性骨折伤口延期愈合。186 例均获得随访，随访时间12～22个月，平均14.7个月。X线片示骨折均愈合，愈合时间为8～14周，平均12个月。随访期间无内固定物松动、断裂等并发症发生。末次随访时肩关节功能Constant-Murlry评分为82～98分，平均92.4分。其中优164 例，良22 例，优良率100%。患者对外观切口的满意率为90%，均无局部疼痛，肩关节活动恢复正常。

3 结 论

3.1 锁骨骨折的分型与治疗方案的选择 锁骨呈“S”形，锁骨中1/3最薄、最窄。Allman 对锁骨骨折不同部位分为三型，Ⅰ型：锁骨中1/3骨折；Ⅱ 型：锁骨外1/3骨折；Ⅲ型：锁骨内1/3骨折。Ⅰ型在临床上最多见，约75%，根据受伤的暴力大小骨折呈横形、粉碎形、斜形。同时受肌肉的牵拉(如胸锁乳头突肌、斜方肌牵拉)使锁骨的近端向上移位、远端因受上肢重力作用向下移位。Ⅱ型骨折系锁骨的外1/3骨折，根据解剖特点骨折靠近肩锁关节，锁骨骨折同时伴有关节内的粉碎骨折、锥状韧带、斜方韧带、肩锁韧带断裂。Ⅲ型锁骨骨折在临床上少见，通过X线及Allman分型可掌握好骨折的解剖特点及拟定手术治疗方案，特别是Ⅱ型与Ⅲ型骨折。可以采用Neer、Craig的分型对其特殊部位的骨折做进一步详细阐述，指导如何从X线片中认识锁骨外1/3骨折伴肩锁关节脱位及韧带的损伤，以防止临床中的漏诊，其目的是要骨折达到解剖复位并修复好韧带，避免肩锁关节的再次脱位[5]。

3.2 传统“8”字绷带固定与手术治疗方法的比较 儿童青枝骨折使用三角巾悬吊患肢3周后开始活动，4～6周可达到临床愈合，局部轻度畸形2～3个月后可自行塑形。坎贝尔骨科学中提出，因骨折远端伴有骨膜脱套伤，骨折内侧端从骨膜袖中脱出并骑跨重叠，骨膜袖会充填新骨，锁骨重新塑形，因此不需要手术[6]。儿童骨折因其塑形能力强，即使出现轻微的畸形也会随着时间进展局部骨痂塑形而使畸形消失，儿童病例均未发现因锁骨骨折后出现的并发症而就诊要求手术的病例[4]。

成人“8”字绷带限制了肩关节的早期活动，创伤早期因“8”字绷带固定后疼痛等因素导致患者依从性差。因“8”字绷带不能提供和保持坚强的固定，每日要观察绷带松动及可能出现的骨折端移位情况，特别是粉碎性骨折，骨块移位后容易出现锁骨短缩畸形或血管、神经损伤。保守治疗最大的缺点是锁骨骨折端发生短缩畸形，这种锁骨的短缩畸形可使整个肩胛带如肩锁关节、盂肱关节、肩胛胸壁的关节的生物力线发生异常。其对位不良导致骨折延迟愈合、骨不愈合；固定时间长导致肩关节僵硬；特别是成人局部畸形无法自行矫正，易引起臂丛神经的压迫[7]。日益增多的高能量致伤因素往往导致锁骨粉碎性骨折、折端移位明显伴有严重的局部软组织挫伤，入院后待患者生命体征平稳并通过临床体征及CT等排除相关的并发症后，进行手术治疗。术中微创操作、减少骨膜剥离、对粉碎较重者给予植骨使骨折达到解剖复位及恢复骨折生物力线，利于骨折的愈合。坚强的内固定是骨折愈合的基础，能避免骨折端畸形发生，利于肩关节及肘关节的早期的活动，减少了并发症的发生，降低了骨折继发损伤局部组织(血管、神经)的概率。

3.3 手术中钢板放置的位置及预防血管、神经损伤 对于成人锁骨骨折患者，目前越来越多地选择手术方法进行治疗，手术的固定可以获得更好的功能和外观满意度。但手术对锁骨下的臂丛神经及血管损伤的潜在风险增加，需要骨科医生术前熟悉解剖及更周密的考虑：a)根据锁骨骨折的部位、类型选择钢板，3.5 mm锁骨解剖锁定钢板及3.5 mm重建锁定钢板固定坚强可靠[8]，但钢板长度应保证骨折端至少3枚螺丝钉固定[9]，必须是双皮质固定并超出对侧皮质1个螺纹，过长可能造成血管及神经的损伤，同时需考虑术中对钢板重新塑形，否则易造成钢板疲劳断裂。b)术中患肢外展如果90°则可明显增大锁骨与血管神经之间的距离，钢板固定时尽量用骨膜剥离器保护锁骨下的血管、神经，减少医源性损伤的风险。c)钢板应放置锁骨的上方而不是前方，并沿着纵轴作压缩固定，可以减少应力对钢板作用。放置钢板前只剥离上方的骨膜，尽可能保留周围的骨膜，以预防术后骨不愈合的发生[10]。

3.4 术后制动与功能锻炼的重要性 术后的动静结合有利于肿胀的消退，减少并发症的发生，同时让患者活动肩关节以防止肩袖的黏连。术后给患者拟定功能训练计划。患肢三角巾悬吊2周左右有利于伤口的愈合。对于粉碎性骨折防止骨块移位的同时，不能忽略肩关节及肘关节的功能锻炼，以防止关节僵硬或因制动引起的关节疼痛。术后1周逐渐行患肩被动前后摆动，动作要轻，防止伤口疼痛及粉碎骨块的移位。10 d后改为主动功能锻炼，须向患者交待避免过度持重物。3～4周改为主动功能锻炼，如：肩关节前屈、内收、外展及钟摆式的锻炼可防止盂肱关节的韧带挛缩，并逐渐练习肩关节的上举。总之，术后一定要防止肩关节黏连及肩周炎的发生，以免造成患者的痛苦[11]。

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1008-5572(2014)06-0570-03

R683.41

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2013-09-10

赵金海(1984- )，男，医师，西藏自治区人民医院骨科，850000。