Pilon骨折的治疗进展

陈圣，李增春

(同济大学附属东方医院，上海 200120)

Pilon骨折的治疗进展

陈圣，李增春*

(同济大学附属东方医院，上海 200120)

累及胫骨下关节面的胫骨远端骨折称Pilon骨折，属于关节内骨折，常合并有腓骨下段骨折和严重的软组织挫伤，在胫骨和踝关节骨折中约占 4%～10%[1]。Pilon骨折的损伤机制及分型较复杂，治疗上缺乏统一固定的方法，必须根据不同的损伤机制及分型，制定个体化的治疗方案。本文就不同类型Pilon骨折的基本治疗原则进行论述，以期优化治疗方案，降低术后并发症的发生，促进骨折愈合及功能恢复。

1 Pilon骨折的分型

1.1 Rüedi-Allgöwer Pilon骨折分型 Rüedi和Allgöwer依据关节面的粉碎程度和移位程度，将Pilon骨折分为三型[2]。Ⅰ型：无移位的劈裂骨折，骨折线延至胫骨远端关节面(无明显移位)；Ⅱ型：胫骨远端中度粉碎，关节面中度对合不良(明显移位但关节面无粉碎)；Ⅲ型：胫骨远端严重粉碎，关节面对合不良(胫骨远端粉碎性压缩骨折)。Rüedi-Allgöwer分型是目前最常用的分型方法[3]。

1.2 AO/OTA Pilon骨折分型 1990年国际内固定研究会(AO/ASIF)有关长骨骨折的综合分类，将胫腓骨远端骨折归为43-，其中部分关节内骨折为B型，关节内骨折为C型，Pilon骨折主要涉及43-B3、43-C1、43-C2，共分为两型12个亚组；1996年美国创伤骨科学会(OTA)有关骨折和脱位的分类(OTA分类)认同了AO骨折分类[4]。这种分型比较直观，是常用的一种分型，不足的是缺乏对关节面的细化分度。具体分型详见相关专著，本文不再赘述。

1.3 Pilon骨折三柱分型 Rüedi-Allgöwer分型和AO/OTA分型是基于二维 X 线片上的，不能全面反映Pilon骨折特征，目前又有学者提出基于CT的Pilon骨折三柱分型[5]，方法如下：根据胫腓骨远端的解剖特点将胫腓骨远端分为3个柱，胫骨远端关节面有一钝性矢状面走向的骨嵴，在骨嵴的两侧有内、外侧沟，以此骨嵴为界限将胫骨远端分为中柱及内侧柱。内侧柱包括内踝，三角韧带和内侧沟；中柱包括胫骨远端中间的骨嵴部分，外侧沟和胫腓联合；外侧柱包括腓骨。

2 Pilon骨折的保守治疗

保守治疗主要采用石膏外固定、跟骨牵引、闭合穿针外固定等方法[6]。主要用于骨折移位不明显或关节囊保持完整的Ⅰ型骨折[7]以及关节面解剖正常的严重粉碎性骨折和全身情况差难以耐受手术的患者[8]；但对于Ⅱ和Ⅲ型骨折，因其不能恢复关节面的平整，固定时间长，易出现畸形愈合和关节僵硬，已逐步被临床所放弃[9]。

3 Pilon骨折的手术治疗

3.1 手术指征及原则 骨折明显移位或嵌插、缺损，伴有血管、神经损伤，轴向对线不良，关节间隙改变大于2 mm者，必须进行手术治疗[10]。Rüedi-Allgöwer提出了Pilon骨折的治疗原则：a)腓骨长度的恢复和解剖复位；b)胫骨远端关节面的解剖复位；c)干骺端骨缺损用松质骨植骨；d)胫骨支撑钢板坚强内固定；e)踝关节早期活动。Wyrsch等[10]认为，上述原则主要适用于低能量损伤所致骨折的切开复位内固定，对于高能量损伤引起的复杂性和/或开放性骨折，提倡有限内固定和外固定架结合的治疗方法。目前已形成Pilon骨折手术治疗的“生物学原则”，强调细致的软组织暴露，骨折块的有限剥离、间接复位，稳定固定后早期活动和晚期负重等。

3.2 手术时机的选择 手术时机很大程度上取决于软组织条件。对于低能量损伤，软组织损伤较轻，伤后6～8 h内可行急诊手术，但软组织损伤临床表现具有滞后性，因此，创伤后7～10 d再行手术治疗较安全[11]。

对于高能量损伤，软组织损伤较重，一般适合于10～21 d后行延期切开复位内固定[12]。为了避免等待时间过长导致骨折复位困难，有学者提出分期固定的概念：早期固定腓骨，桥接支架恢复大致力线，二期切开整复关节面，行最终的内固定治疗。Helfet 等[13]对 34 例高能量Pilon骨折患者采取了两阶段治疗方案，即急诊行腓骨切开复位固定，并采用跨踝关节三角型外固定架固定胫骨，待肿胀消退后二期手术，取得良好效果。

对于开放性骨折，伤后6～8 h为清创的黄金时间，大部分伤口可一期缝合创口，可进行重要组织修复和骨折固定。

如伤后8 h以上，损伤严重、伤口污染重，只能做清创及支架外固定术。

3.3 手术入路 手术入路的选择很重要，直接关系到手术的成功与否。AO 推荐的入路是后外侧和前内侧入路，也是Pilon骨折传统的手术入路。后外侧切口可充分暴露腓骨下端及胫骨后方；前内侧切口结合外侧切口可充分暴露整个胫距骨关节面及腓骨骨折端。但前内侧入路由于软组织非常薄，加上损伤，术后较容易引起软组织感染、坏死和骨髓炎[8]。Konrath等[14]报道的后侧入路，在入路中屈肌重叠覆盖于胫骨侧钢板，且可同时固定胫骨和腓骨，因此减少了严重软组织损伤后深部组织感染及其他并发症的发生。Kao 等[15]报道了“前中后”联合切口，该入路仅有一条切口，可从前中后方向清晰显露关节面。

3.4 手术方法 治疗Pilon骨折的手术方法有很多，但都必须遵循以下原则：a)恢复胫腓骨特别是胫骨的负重力线；b)恢复胫骨关节面的解剖结构；c)恢复下胫腓联合的解剖关系；d)尽量达到坚强、稳定的固定[16]。

3.4.1 经典的切开复位内固定 1963 年，Rüedi和Allgöwer提出了经典的四步骤原则：a)固定腓骨，重建腓骨长度。简单的腓骨骨折应解剖复位，拉力螺钉固定，外侧1/3管型钢板固定；复杂的腓骨骨折最好在重建胫骨后处理，在胫骨(尤其前外侧和后外侧骨折块)复位固定后腓骨的对线大致恢复。复位后使用长钢板桥接固定。b)重建干骺端关节面。重点是复位内踝、前外侧和后唇3个主要骨折块，一旦复位完成，用点状复位钳或克氏针临时固定，并尽可能通过骨块间拉力螺钉达到解剖复位。c)对干骺端骨质缺损处植骨。自从应用微创技术、轻柔复位和锁定钢板可靠固定以来，植骨不再是必不可少的。但是，在干骺端有大块骨缺损的病例，尤其是靠近关节处，植骨还是必需的。常用的是自体骨或骨替代物。d)重建胫骨干骺端和骨干的连续性。可在内侧或外侧用1块或2块1/3管型钢板或3.5 mm锁定加压钢板。另外加用3.5 mm普通或空心拉力螺钉固定胫骨关节面的骨折块。三叶草钢板由于其过厚过大容易引起软组织问题现已淘汰。解剖预塑形锁定加压钢板也可用于胫骨远端骨折的固定，尤其是在复杂骨折和伴有骨质疏松的骨折[17]。目前认为切开复位内固定术的应用仅限于软组织条件好，低能量的Ⅰ、Ⅱ型Pilon骨折。

3.4.2 单纯外固定支架 严重的骨与软组织损伤不建议也不可能用经典的切开复位内固定标准方法获得完全的解剖复位与重建，跨关节的单边、环形或混合外固定架可作为选择[18]，这种手术通常在急诊下进行并可作为最终的固定。

3.4.3 有限内固定结合外固定 高能量或开放性的Pilon骨折由于骨折粉碎严重，关节面的塌陷以及伴有严重的软组织损伤，单纯的内固定往往不能达到很好的治疗效果。因此，Leung等[19]提出了有限内固定结合外固定术，该方法可较少破坏软组织血液供应，有效避免皮肤坏死，具有较强的固定作用。有限内固定通过小切口固定主要骨块，有助于关节面的解剖复位，有助于骨折端的对位、对线与稳定；超关节功能固定，有利于受损关节囊及韧带功能重建，防止关节不稳定。Endres 等[20]通过对比Ilizarov外固定支架结合微创内固定方法与传统技术的疗效，得出外固定支架结合微创内固定术治疗效果满意率高达73.0%，高于传统方法的33.3%。

3.4.4 微创手术技术 微创技术是指微创经皮钢板内固定技术，是在生物学基础上发展起来的一种新型钢板内固定技术，其核心是避免直接暴露骨折端，维持适当稳定的内固定，最大程度保护骨折断端及其周围血供，为骨折愈合提供良好的生物学环境。特别是锁定加压钢板的出现，为微创治疗Pilon骨折提供了一个新的方向。Lee等[21]报告了经皮植入锁定钢板的手术技术，认为无需植骨的、非粉碎性的闭合性干骺端Pilon骨折是其最佳适应证。Bahari 等[22]也报告了采用微创技术治疗Pilon骨折，取得了较好疗效。

3.4.5 分步延期及微创内固定手术 这是一种较新的治疗方法，特别适合于有严重软组织损伤的干骺端粉碎而关节面骨折相对简单的高能量骨折以及延误治疗的患者。第一步在骨折早期用超关节外固定支架恢复肢体力线，利用肌腱复位作用初步整复骨折，可同时固定腓骨，恢复肢体长度，等待软组织情况稳定后行第二步手术[23]。该方法提高了内固定的安全性，减少了软组织并发症，很好地保护了骨折愈合的生物学环境，减少了植骨率和骨不连的发生。Queitsch等[24]对42 例采用分期治疗的Pilon骨折患者进行的回顾性研究，也证实了该方法的可靠性。

4 术后治疗

术后抬高患肢，促进肿胀消退。1 d后可开始理疗，允许主动及被动活动踝关节，早期避免负重。根据创面愈合情况术后2～3周拆除缝线。根据骨折的X线所见和临床随访情况，8～10周后开始完全负重。但关节严重粉碎或需大块植骨的患者，其确切的愈合时间约需4～6个月或更长。

5 术后并发症防治

Pilon骨折术后并发症的发生率较高。早期并发症主要有皮肤坏死及感染，晚期并发症主要有骨折延迟愈合或不愈合，创伤性关节炎等。

5.1 术后皮肤坏死及感染 术后皮肤坏死的与皮肤的损伤程度、手术时机的选择、手术入路的选择以及术后处置等因素有关。对于伴有严重软组织损伤的Pilon骨折，要选择好手术时机，手术切口选择要考虑到闭合的张力和皮肤的血运，手术避免粗暴操作，保护软组织血供。术前预防性应用抗生素，术中精细操作，术后充分引流、及时换药可降低感染的发生率。

5.2 骨折延迟愈合或不愈合 由于胫骨下段血供差，术后骨折延迟愈合或不愈合很常见。胫骨下段复位后常形成的空腔较大，充分植骨除充填髓腔空腔外，可有效地恢复胫骨干的长度并间接使骨折端形成紧密接触，有利于骨折的早期愈合[25]。此外，术中仔细操作，尽量少剥离软组织，把握合适的时间负重，对骨折愈合也很有帮助。

5.3 创伤性关节炎 Pilon骨折为关节内骨折，尤其是高能量的Pilon骨折，骨折粉碎严重，关节面移位明显，很难解剖复位达到关节面的良好对合。故在治疗的初期，尽量解剖复位胫骨远端关节面，对降低创伤性关节炎的发生率起到至关重要的作用。此外，早期合理的功能锻炼也可有效地预防创伤性关节炎的发生。创伤性关节炎的治疗比较困难，对于关节功能不能重建者，可以考虑行关节融合术和截肢术，但应严格掌握其适应证[26]。

6 结 语

综上所述，Pilon骨折因其发生部位的特殊性，治疗较困难，并发症发生率高，也没有固定的程序和方法可遵循，所以术前必须根据每位患者的实际情况制定个体化的治疗方案。选择恰当的手术时机和正确的骨折固定方式，术中精细操作，以达到最大程度的保护软组织及最佳的手术效果。同时，加强术后的护理及早期合理的功能锻炼，降低术后并发症的发生率，促进骨折尽早愈合和患肢功能的恢复。

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1008-5572(2014)06-0530-04

*本文通讯作者：李增春

R683.42

：B

2013-10-23

陈圣(1984- )，男，研究生在读，同济大学附属东方医院，200120。