显微外科在骨科的临床应用研究进展

天津市静海县医院 （301600）姜泽昭 徐学禄

1 显微外科技术在骨折治疗中的应用

当前，人们对于骨折治疗，已经不满足于传统意义上的复位固定，更加强调在治疗的过程中满足骨折局部愈合良好的生物学固定以及血液循环，促进患者术后早期康复和功能恢复。简而言之，就是骨折手术不仅仅满足生物学指标，还要合理方便，以促进骨折愈合以及加速关节愈合为最终目的。对于骨折的患者（包括四肢长骨及干骺端骨折、关节内骨折、脊柱骨折等）的既往治疗方法有保守治疗和常规手术治疗。保守治疗的复位效果不够理想，且固定时间长，可引起关节僵硬，不利于患肢的功能锻炼和恢复，并给患者的生活带来极大的不便。常规的手术治疗往往需要较大的切口来暴露，并切开肌肉和骨膜，影响骨折的愈合，同时所有手术切开组织的动作，对人体都是一大伤害，被破坏的组织需要复原、保养，受感染机率相对增高，患者被迫承受难以预料的手术后遗症。而采用微创外科技术治疗骨折，其手术创口小，出血少，愈合快，疤痕不明显，而且能够减轻手术的痛苦，缩短术后功能恢复时间，因此深受患者的青睐。随着各种影像及导航系统及骨科器械的更新，微创理论的发展及临床经验的积累，微创手术在创伤骨折治疗中的应用日益广泛。当前，很多医院已经陆续开展外科微创手术治疗各类骨折，包括髓内钉固定、微创钢板内固定、关节镜下骨折内固定术等[2]，给患者带来了更好的治疗效果和预后恢复效果，而在整个治疗过程中，显微外科的技术优势有了极大的凸显，显微外科技术在骨折的治疗过程中得到了较为广泛的应用，当前，很多医院均引入显微外科技术行骨折治疗时的上述微创手术，得到了较为满意效果，可以在临床加以推广应用。

2 显微外科技术在创伤修复中的应用

由于各种暴力创伤、感染、肿瘤以及先天畸形等各种疾病所导致的皮肤、软组织以及大段骨缺损作为临床上手外科一种常见创伤性疾病，常常伴有骨关节、肌腱等根深层次组织的外露或者损伤，因此，在治疗时，不但要对缺损的皮肤或者软组织进行修复，更重要的是对创伤骨关节或者肌腱进行修复处理，而这一直是修复外科领域所面临的难题[3]。显微外科技术的发展则使得这一难题得到了有效解决。应用显微外科技术治疗皮肤、软组织以及大段骨缺损时，通过将带有血管蒂的皮瓣移位或者吻合血管的皮瓣移植术，将创伤部位加以修复，结果显示，封闭创面的恢复效果理想，临床治愈率高，未出现排斥现象皮瓣移植常见并发症，患者术后恢复较快，这大大缩短了其住院时间，节约了医疗成本，减轻了患者的经济负担和社会负担，对于患者以及医院本身而言，均具有重要的现实意义。

3 显微外科技术在断指(肢)再植中的应用

断指再植这一外科手术成功与否的关键在于新建的血管能够接通和畅通血运。自1965年Kleinert教授首次应用放大镜接通手指血管，Buncke教授等人采用显微外科技术成功完成兔耳再植以及猴拇指再植的动物实验后，显微外科的发展得到了长足进步。我国医务人员于1966年报告完全离断的拇指再植成功，之后的小儿断指再植术，手指未节再植术，十指离断再植术等高难度手术的陆续成功完成，标志着我国显微外科的技术已经发展大了一个新的阶段。断指再植对于患者而言，不但能够满足手部美观需求，还能够挽救手部运动、灵活功能，获得比假肢更好的手部运动功能，而这对于人们的正常工作和生活具有重要现实意义。因此，面对断指患者而言，一旦具有再植条件，应该尽可能再植。断指再植时应该重点强调其适应症，血管不通是断指再植最为严重的并发症，这是由于一旦发生血管不通，不但会造成断指再植的失败，还会造成原有健康组织出现坏死。因此，行显微外科手术治疗断指再植时，应严格把握适应症以及禁忌症。手术适应症主要包括：①断指在手部功能的发挥中起到关键作用，患者具有强烈的断指再植意愿；②两端指体结构完整，无明显挫伤及多发骨折或者指体有轻度挫伤，且未伤及两侧血管神经及指背静脉。手术禁忌症：①患有全身性疾病，体质差，或并发有严重的脏器损伤，不允许长时间进行手术者不宜再植；②组成断指功能的重要组织如神经、血管、骨骼、肌肉等已经毁损；③手指血管床完整性破坏程度严重如由挤压伤引起的手指断离，表现为手指两侧皮下瘀血，即使接通血管，因软组织广泛渗血，血栓形成，再植手指仍难存活；④再植时限过分超过，组织已发生变性，则不宜再植，未经冷藏，断指缺血24小时仍可能再植存活，如伤后即予冷藏处理，再植时限可延长至30小时以上，但是缺血时间越短，则再植存活率越高，反之，缺血时间越长，再植存活率越低[5]。

4 显微外科技术在带血运骨移植中的应用

临床上常常应用骨移植术来治疗股骨头缺血坏死，传统意义上的游离骨移植术，是希望通过移植带有血管（运）的移植骨或肌瓣，能够使其血运在没有血运的股骨头内重新建立起血液供应，但是治疗效果不佳，未得到广泛应用，主要是由于移植骨没有持续的血液供应，移植骨在移植后只能依靠“爬行替代”过程才能达到骨愈合，并且手术技术要求高，手术难度较大，手术时间较长，手术损伤大，患者预后恢复慢，住院时间长。而将显微技术应用于带血运骨移植手术过程中，不但可以吻合血管，并且对远隔部位进行移植的过程中，还可以应用血管蒂向附近组织移动，起到较高的应用效果和价值[6]，不但提高了骨折愈合率，而且还缩短了骨折愈合时间，促进患者预后，降低骨折愈合过程中出现的骨不连以及骨折愈合畸形等现象，有助于患者术后早期恢复，具有较高的临床应用价值。

5 显微外科技术在关节手术中的应用

关节镜是显微外科使用最多的辅助治疗方式，关节镜下微创治疗关节骨折作为一种微创手术，一经面世，就得到了广大医护人员和患者认可，在手术过程中，选择关节镜下微创治疗，不但能够彻底清除关节附近的血凝块和骨碎片，减少术后的感染发生；还能够正确选择手术部位，将骨折断裂的部位及时给予平整修复；最重要的是，作为一种微创手术，其能减少患者痛苦，缩短愈合时间[7]，降低医疗得用，大大减轻了患者以及社会负担。目前临床常用的关节镜包括肩关节镜、肘关节镜、膝关节镜以及髋关节镜等，显微内镜可以通过变焦等技术，将其放大率提高到原有的 20～60 倍，进而使得窥镜深入到手术部位，清晰显示内在部位的手术视野[8]，对于手术成功具有重要现实意义。

6 结语

显微外科技术始于20世纪60年代，经过几十年的发展，其技术越发成熟，在我国的应用的也得到了长足进步，特别是在骨科的发展，更是日益广泛。随着显微技术的不断创新，相信其在临床的应用也将越来越广泛[9][10][11]。显微外科从本质上而言，是一种微创手术，具有手术精细、准确以及创伤小的优点，在骨科手术治疗上，不仅能够显著提高患者的治疗效果，简化一些复杂手术，还能够显著降低患者的术后并发症，缩短骨折愈合时间，促进术后恢复，降低术后致残率和病死率，达到术后美观的需求。而术后美观对于患者而言，又可以有效降低由于手术瘢痕过大所造成的心理抑郁发生率[12][13]，现实意义巨大。另外，患者术后恢复快，同时也缩短了住院时间，无形中减轻了患者的经济负担，节省了医疗资源，对于医疗资源的充分利用也具有重要意义[14][15]，需要注意的是，将显微外科应用于骨科手术治疗过程中，需要符合骨骼生长过程中所需的生物应力，进而刺激骨痂生长，提高生长的骨痂的质量，进一步促进骨折愈合。

综上所述，将微创手术应用于骨科手术中，可大大提高治疗效果以及预后效果，提高患者的生存质量，而随着临床基础医学研究的深入，势必进一步推动显微外科的创新和发展。