颅内动脉瘤手术方法的选择及展望

汤荡，龙江

颅内动脉瘤手术方法的选择及展望

汤荡，龙江

目前手术治疗颅内动脉瘤的方法中，显微外科手术夹闭、血管内介入、颅内外动脉搭桥占主要地位。笔者根据颅内动脉瘤的解剖位置、大小、形状、数量、病理（血栓及钙化情况）、患者身体状况临床分级及对手术的要求，选择不同的手术方式来实现对患者的最佳治疗。本文重点探讨颅内动脉瘤3种手术手术方法的适应症、手术方式、预后等。

颅内动脉瘤；显微手术；血管内介入；颅内外动脉搭桥

13608812281@163 .com

颅内动脉动脉壁的局部膨出形成动脉瘤。颅内动脉瘤大多数是由先天性因素血管壁变性所致，少部分由原发性高血压、动脉粥样硬化、外伤感染所致。发病高峰为40～60岁，女性发病率大于男性。颅内动脉瘤位于W illis环前半部的占90%，位于后半部、椎-基底动脉处的占3%～15%，颅内同时有两个或两个以上动脉瘤的约占20%[1]，颅内有多个动脉瘤患者的破裂发生率高于单发者。随着动脉瘤的增大，血管壁的顺应性降低、张力增加而更易破裂。中、小型动脉瘤未破裂出血，临床可无任何症状。大型动脉瘤破裂会破入蛛网膜下腔，也可破入脑内和脑室，并继发脑血管痉挛，引起患者意识障碍、相应的神经功能障碍，甚至死亡。CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）、数字减影血管造影（digital subtraction angiogram，DSA）是诊断颅内动脉瘤的主要方法，DSA是诊断的金标准。手术是根治颅内动脉瘤的最佳方法。颅内动脉瘤破裂后的手术时期归纳为早期手术（0～3 d）、中期手术（4～14 d）和晚期手术。早期手术的优点是可以防止再出血；晚期手术的优势是患者病情稳定，手术风险相对小，但期间如果再出血会失去最佳手术时机。选择早期手术还是晚期手术一直存在争议[2]。由于再出血的病死率高达25%～30%，更多的学者建议早、中期手术[3,4]。目前颅内动脉瘤的手术方式主要有经典的显微外科夹闭术、发展迅速的血管内介入术、多团队合作的颅内外动脉搭桥术。笔者根据颅内动脉瘤的差异、临床分级、患者身体状况及对手术的要求，选择个体化的手术方式及治疗策略来实现对患者的最佳治疗。

1 显微外科手术夹闭

下者；前交通动脉弯曲度大，导丝到达较困难，前交通动脉瘤多选择手术夹闭[7]；大部分巨大动脉瘤介入治疗需较多材料，且栓塞不完全、疗效不佳、复发率高，一般行手术夹闭，并可解除对周围组织的挤压；DSA示脑血管重度痉挛，或动脉粥样斑块致血管狭窄严重，或载瘤动脉纤细，介入治疗风险大者；伴有脑室血肿，出现脑疝需清血肿及去骨瓣减压者；反复出血造影阴性者可手术探查并夹闭动脉瘤。Hunt-Hess IV～V级的患者处于深昏迷或濒死状态，除非有比较严重的脑内血肿甚至脑疝可开颅手术，一般都保守治疗，再根据病情进一步调整。对于颈内动脉后交通动脉瘤及大脑前、中动脉瘤，可采用标准翼点入路，对于前交通动脉瘤，多采用扩大翼点入路，尽量少损伤穿支血管[8,9]。大脑后动脉、椎-基底动脉动脉瘤多采用枕下旁正中入路。应积极预防术中动脉瘤破裂出血和术后脑血管痉挛。术中动脉瘤若出现破裂出血，临时夹限时阻断供血动脉，及时夹闭瘤颈，关颅前尼莫地平稀释液冲洗出蛛网膜下腔积血。术后尼莫地平静脉泵入，如出现严重脑血管痉挛，则扩容和稀释血液，适度升高血压，使收缩压维持在＞160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。对于蛛网膜下腔积血的患者，延长引流管引流时间，拔除引流管后早期进行腰椎穿刺置管引流释放血性脑脊液，预防术后交通性脑积水。Molyneux等[10]进行的国际蛛网膜下腔动脉瘤实验显示，手术完全治愈的患者占96.5%，夹闭不完全的患者占1.4%，其余患者手术无效。预后：出院时采用格拉斯哥预后量表（Glasgow outcome score，GOS）评估疗效，手术夹闭总良好率84.6%；总死亡率5.9%。手术夹闭Hunt-Hess0～Ⅲ级的患者，良好占95.8%；重残占3.2%；死亡占1.1%[11]。

到目前为止，直接开颅显微手术夹闭仍然是治疗颅内动脉瘤的经典方法，不仅可防止动脉瘤的再破裂出血，也有利于清除脑内血肿及防治术后脑血管痉挛[5,6]。适应证：全身状况好，Hunt-Hess III级以

2 血管内介入

血管内栓塞治疗动脉瘤是经股动脉穿刺置管，将弹簧圈填塞动脉瘤使其闭塞，是一种具有广泛前景的治疗手段。受脑水肿和颅内压增高的影响小，在破裂动脉瘤的早期、尤其是后循环动脉瘤的治疗中更显示其优越性，但与术者操作技术的熟练度、掌握手术时机是否适宜、选择的栓塞材料是否恰当密切相关。血管内介入治疗创伤小，术后恢复快，住院时间短，但栓塞材料价格昂贵。根据相关文献，血管内介入治疗的适应证包括：位置深和开颅风险大的动脉瘤，例如颅底椎-基底动脉动脉瘤，颈内动脉海绵窦段动脉瘤，还有一些手术难以夹闭的宽颈动脉瘤和梭形动脉瘤；年龄大或全身情况不允许（如Hunt-HessⅣ～V级）或惧怕开颅手术者；开颅难以发现的动脉瘤或疑有与周围组织不易分离的动脉瘤。一些复杂动脉瘤，开颅夹闭和血管内介入联合运用可以获得更好的效果[8]。单独使用弹簧圈、支架加弹簧圈、球囊扩张血管加弹簧圈是颅内动脉瘤血管内治疗的主要方式。窄颈动脉瘤选择单纯弹簧圈栓塞术；支架加弹簧圈用于治疗宽颈动脉瘤；球囊辅助弹簧圈用于载瘤动脉狭窄或痉挛的动脉瘤[12]；支架结合弹簧圈用于夹层动脉瘤，使其闭塞夹层、保持载瘤动脉和分支血管通畅[13]。颅内动脉瘤介入治疗的并发症包括术中用力不适当使动脉瘤破裂出血、材料使用过多使其栓塞过度、动脉瘤内弹簧圈松弛使部分脱出、弹簧圈属异物，容易形成血栓。Vinuela等[14]提出，动脉瘤术中破裂是最严重最常见的并发症，发生率占2.73%。一旦动脉瘤破裂，应迅速中和肝素，必要时降低血压，立即决断或尽快栓塞动脉瘤，然后行CT检查决定是否手术，若插管栓塞困难或破裂较大出血多，应即刻手术。其余并发症与医生技术熟练程度、材料、术前术中术后抗凝有关。预后：血管内介入治疗，完全治愈的患者占92.6%，栓塞不完全的患者占3.4%，导管没有达到瘤腔的患者占2.6%，其余不能栓塞[10]。出院时按GOS评估疗效，栓塞总良好率89.9%，总死亡率3.8%。栓塞中Hunt-Hess0～Ⅲ级患者良好占95.0%，重残占3.9%，死亡占1.1%[11]。

3 颅内外动脉搭桥

颅内外动脉搭桥是一种闭塞或切断载瘤动脉，用一段体内血管重建脑内正常血流的方法。早在上世纪60年代Crowell和Yasargil就首次实行了该手术，已经成为手术夹和血管介入都难以治疗的动脉瘤的主要方法。适应证：一些颅内巨大动脉瘤动脉瘤夹难以夹闭完全及介入栓塞难以栓塞完全，需孤立载瘤动脉和血管搭桥；一些宽颈动脉瘤、梭形动脉瘤、夹层动脉瘤，夹闭和介入都困难者可行血管搭桥术；瘤颈严重钙化，夹闭和介入都容易引起破裂出血及动脉瘤体有血管分支，都应选择血管搭桥术；水泡状动脉瘤和假性动脉瘤，都无完整的动脉瘤壁，夹闭困难，可选择搭桥术；夹闭动脉瘤时需阻断载瘤动脉时间长者，可先进行搭桥预防缺血。术前需评估侧支循环，球囊闭塞试验是最佳的检测方法，闭塞载瘤动脉后可以评估此段血管供应区对缺血的耐受性，低血压试验和Allcock试验可降低假阴性率。术前通过影像学技术评价局部脑血流量。载瘤动脉闭塞后局部脑血流量＞30 m L/(100g·m in)的患者术后出现脑缺血的几率较小，单纯闭塞载瘤动脉即可。载瘤动脉闭塞后，约25%的患者可能出现急性缺血表现，其迟发性缺血性卒中的发生率为1.9%～10.0%。血管吻合术日趋成熟，可减少脑缺血，优于单纯闭塞载瘤动脉，也有利于避免对侧血流过大。通常高流量（＞100m L/m in）搭桥术选择大隐静脉[15]；中至高流量搭桥术选择桡动脉；而低流量（≤50m L/min）搭桥术则更多选择颞浅动脉和枕动脉。足背动脉、网膜动脉也可作为备用。桡动脉具有动脉特征，作为移植血管也较为常见。搭桥方法：大脑前动脉的吻合由切除动脉瘤后的血管替代、与对侧大脑前动脉吻合；大脑中动脉的吻合由大脑中动脉与颞浅动脉吻合；颈内动脉的吻合由切除动脉瘤后端端吻合，端侧吻合；大脑后动脉的吻合由大脑后动脉与枕动脉吻合；基底动脉的动脉瘤选择降低基底动脉血流，使动脉瘤内形成血栓，再使用小脑上动脉与颞浅动脉搭桥，或大脑后动脉与颞浅动脉搭桥；椎动脉动脉瘤常用小脑后下动脉与枕动脉吻合。较好的缝合技术可有效预防吻合口狭窄。术中和术后均应注意采取抗凝治疗[16]。颅内-颅外血管搭桥手术的主要并发症是搭桥血管闭塞造成搭桥血管分布区的脑缺血，选择管径匹配的血管进行吻合、提高显微外科手术技巧、术中重视操作的每一个细节、吻合血管前给予肝素抗凝、术后长期服用阿司匹林进行抗血小板聚集治疗是预防闭塞的关键。预后：Sharma等[17]提出颅内巨大动脉瘤颅内外动脉搭桥手术相关病死率占4%～21%；孙玉明等[18]提出颅内外血管搭桥术后患者远期良好率为91.70%，血管闭塞率16.67%；Cantore等[19]提出，颅内外血管搭桥术后患者手术相关病死率9.80%，随访良好率占85.40%，血管闭塞率占7.30%。

综上所述，选择颅内动脉瘤手术方式需结合医院仪器和器械、医生临床经验和水平、患者的经济情况考虑；结合患者病情、年龄及全身状况综合考虑；结合动脉瘤的解剖位置、大小、形状、病理、临床分级考虑。各种手术方法还不能相互取代，也可同时应用，各有优缺点也有互补的关系，应综合考虑后制定个体化的治疗方案。随着各式动脉瘤夹、新型支架弹簧圈、人工血管和血管激光吻合术等新的材料和技术不断涌现，未来的显微外科手术治疗、动脉瘤血管内治疗及颅内-颅外动脉搭桥治疗必将更安全、更简单，治疗范围更宽。

[1]王恩真.神经外科麻醉学 [M].北京:人民卫生出版社,2000:662-663.

[2]Nieuwkamp DJ,de Gans K,A lgra A,et al.Timing ofaneurysm surgery in suharachnoid haemorrhagean observational study in The Netherlands[J].Acta Neurochir(Wien),2005,147:815-821.

[3]李铁林,刘亚杰.蛛网膜下腔出血患者诊断与治疗中应注意的若干问题[J].中华医学杂志,2003,83:3-5.

[4]Laidlaw JD,Siu KH.Ultrarearly surgery for aneurysmal subarachnoid hemorrhage:outcomes for a consecutive series of 391 patients notselected by grade or age[J].JNeurosurg,2002,97:250-258.

[5]Jose IS,RobertWT,Warren RS,et al.Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage[J].N Engl JMed,2006,354:387-396.

[6]蔡学见,陈铮立,钱晓凌,等.脑动脉瘤破裂急诊手术处理的几个问题[J].中华神经外科杂志,2003,11:463-464.

[7]郝继山,李旭东,梁恩和.前交通动脉瘤的显微手术治疗 [J].中华神经医学杂志,2005,4:168-169.

[8]宫崧峰,李新钢,李刚,等.颅内动脉瘤的手术治疗 [J].山东医药,2004,44:11-12.

[9]王少兵,欧阳伟,卢俊章,等.大脑中动脉动脉瘤伴侧裂区血肿的显微手术治疗(附23例报告)[J].神经损伤与功能重建,2013,8:302-303.

[10]Molyneux AJ,Kerr RS,Birks J,etal.Risk of recurrent subarachnoid haemorrhage,death,or dependence and standardisedmortality ratiosafter clipping or coiling of an intracranial aneurysm in the InternationalSubarachnoid Aneurysm Trial(ISAT):long-term follow-up [J].Lancet Neurol,2009,8:427-433.

[11]秦尚振,马廉亭,徐国政,等.颅内动脉瘤治疗十年回顾[J].中国临床神经外科杂志,2012,17:3-4.

[12]高旭,梁国标,李志清,等.颅内大型动脉瘤的血管内治疗及随访[J].中国临床神经外科杂志,2009,14:129-131.

[13]吴鑫,刘建民,崔广强,等.血管内栓塞治疗颅内动脉瘤 [J].中华神经外科杂志,2007,23:829-831.

[14]Viñuela F,Duckwiler G,Mawad M.Gugliem idetachable coilembolization of acute intracranial anurysm:perioperative anatomical and elinilal outcome in 403 patients[J].JNeurosurg,1997,86:475-482.

[15]Quiñones-Hinojosa A,Du R,Law ton MT.Revascularization with saphenous vein bypasses for complex intracranial aneurysms [J].Skull Base,2005,15:119-132.

[16]毛颖,周良辅,宋冬雷,等.难治性动脉瘤治疗中的脑血管重建[J].中国医学科学院学报,2005,27:26-30.

[17]Sharma BS,Gupta A,Ahmad FU,et al.Surgicalmanagement of giant intracranialaneurysms[J].Clin Neurol Neurosurg,2008,110:674-681.

[18]孙玉明,张永力,石祥恩,等.颅内外旁路移植术治疗颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤[J].中国临床神经外科杂志,2011,16:577-580.

[19]Cantore G,Santoro A,Guidetti G,et al.Surgical treatmentof giant intracranialaneurysms: current viewpoint [J].Neurosurgery,2008,63:279-290.

R741；R651.1

A

DOI10.3870/sjsscj.2014.01.017

昆明医科大学第一附属医院神经外科 云南 昆明 650031

2013-10 -22

龙江