椎动脉夹层致Wallenberg综合征1例

周群，朱幼玲，朱双根，翟登月

椎动脉夹层致Wallenberg综合征1例

周群，朱幼玲，朱双根，翟登月

Wallenberg综合征；椎动脉夹层；个案报道

azx681@126.com

1 临床资料

患者，男性，39岁，公司职员。因“突发右侧肢体麻木无力10 h余”入院。患者发病前1周前曾有急刹车导致剧烈转头动作，后出现颈部疼痛感，发现原发性高血压病1年余，最高血压180/110mmHg（1mmHg=0.133 kPa），未曾口服药物治疗，曾有高血脂病史。否认吸烟及饮酒史，无心脏病、糖尿病等病史，无脑卒中家族史，近期无发热史。查体：BP 165/105mmHg；神清，答题确切，言语清晰；左额纹变浅，左眼裂变小，左眼睑下垂，左瞳孔直径约2mm，右瞳孔直径约3mm，光反射灵敏，两眼水平眼震（+），活动自如，左鼻唇沟稍浅，口角稍右歪，咽反射存在，伸舌居中；颈软，颈静脉无怒张；右侧上下肢肌力Ⅳ级，肌张力低，左侧肢体肌力、肌张力正常；左侧面部针刺觉减退，右侧肢体针刺觉减退，双侧巴氏征（－）；心、肺、腹查体未见异常。入院血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂及C反应蛋白检查均未见明显异常；免疫组合检查未见异常；自身抗体、同型半胱氨酸检查提示正常。心电图、心脏彩超未见明显异常。头颅MRI示：左侧延髓下端背外侧脑梗死，见图1A；颈部MRA提示：左侧椎动脉V4段血管显影不清。后行DSA检查提示：LVA V3～V4段动脉管壁不规则，节段性血管狭窄，呈不规则的增粗和变细交替出现的“珠线样”改变，见图1B。诊断考虑左侧延髓下端脑梗死，左侧椎动脉夹层。入院后予低分子肝素抗凝及清除自由基、营养神经等对症治疗，10 d后改口服华法林3.75mg，qd。患者病情稳定，2周后患者右侧肢体肌力恢复至Ⅴ－级后出院。

2 讨论

由于某种原因引起的动脉壁中膜内发生的出血状态称之为动脉夹层，壁内血肿与血管腔相通，呈动脉瘤样扩大，称为夹层动脉瘤[1]。主动脉、颈动脉、椎动脉及颅内动脉均可发生。由于动脉夹层引起的缺血性卒中仅占全部缺血性卒中的2%左右，但在中青年人缺血性卒中的发生率却达10%～25%[2,3]。椎动脉夹层动脉瘤发生率约1.0～1.5/10万，椎动脉按其走行分为颅内和颅外两部分，其中颅外椎动脉夹层常好发于V1和V3段（V2段走在椎间孔内移动性差）。而V4段自发性椎动脉夹层与创伤、肌纤维营养不良症等有关。DSA是目前最可靠的诊断方法，夹层动脉瘤局部可呈双腔征、串珠征、线样征、鼠尾征或残端。MRI检查提示：T1像显示壁内血肿呈新月形（称双腔征）为确诊依据；T2像显示内膜悬垂物比DSA优越。

对于夹层动脉瘤的确切病因和预后仍不清楚，在夹层发生中要考虑多种原因，如肌纤维发育不良、结节性大动脉炎、动脉中膜变性、梅毒性动脉炎、动脉粥样硬化、烟雾病和创伤。对既往无高血压、糖尿病、高血脂等脑血管病危险因素的中青年患者，突发后枕部剧烈持续性疼痛或伴有后循环系统梗死，需高度怀疑椎动脉夹层的可能，应尽早行血管影像检查，以便早期诊断和治疗。

椎动脉夹层临床表现变化较多，因此临床上常容易误诊。外伤、剧烈的颈部运动可作为椎动脉夹层形成的诱因，可伴有剧烈后枕部头痛，椎动脉颅内段最常见的临床表现为蛛网膜下腔出血（9%），其次为缺血（16%）和其他症状（5%）[4]。颅外段夹层临床最常见的症状为一侧头痛或颈部疼痛，疼痛原因为内膜撕裂所致，国内研究表明，椎动脉夹层以头颈部疼痛主要表现，达52.7%[5]。文献报道超过50%的椎动脉颅内段夹层患者表现为脑干梗死的症状，尤以延髓外侧梗死多见，有些患者可以无任何症状，或仅表现为轻微的头痛、头晕等非常不典型的症状[6,7]。本例患者发病前曾有头部位置的急剧改变，以后出现颈部疼痛感，结合患者既往无明确的脑血管病危险因素，故考虑患者本次脑梗死主要与头颈部的外伤有关。同时本例患者椎动脉夹层表现为延髓下端梗死为主，临床表现为不典型Wallenberg综合征，这在国内报道较少。

关于颅内动脉夹层的治疗目前仍有争论，多数学者认为适当控制血压并给予对症治疗，椎动脉夹层如不及时治疗易造成脑梗死，严重时有生命危险，若为夹层动脉瘤则具有较高破裂出血及病死率，故倾向于积极治疗。目前，动脉夹层的治疗以抗凝为主，部分学者建议积极进行血管介入治疗，包括血管内支架植入术，单纯微弹簧栓塞、双支架或带膜支架等[5]。

图1 患者头部MRIT2像（A）及颈部DSA图像（B）

[1]Fisher CM,Ojemann RG,Roberson GH.Spontaneous dissection of cervico-cerebral arteries[J].Can JNeurol Sci,1978,5:9-19.

[2]Lee VH,Brown RD Jr,Mandrekar JN,et al.Incidence and outcome of cervical artery dissection:a population-based study[J].Neurology,2006,67:1809-1812.

[3]Giroud M,Fayolle H,AndréN,etal.Incidence of internal carotid artery dissection in the community of Dijon[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,1994,57:1443.

[4]刘爱华,缪中荣.20例椎动脉夹层病例的临床研究 [J].神经疾病与精神卫生,2010,10:600-602.

[5]钟华,蒋晓江,刘雅贞.颅外段椎动脉夹层动脉误诊讨论（3例报道及文献复习）[J].中国临床神经科学,2011,19:393-396.

R741；R743

A

DOI10.3870/sjsscj.2014.01.023

合肥市第一人民医院神经内科 合肥230061

2013-09 -27

周群