以急腹症为首发症状的脑梗死1例

张正洪 ，阎平建 ，刘建光 ，胡博 ，佟德华 ，周青珍 ，王峥 ，何宏生

以急腹症为首发症状的脑梗死1例

张正洪1,2，阎平建1,2，刘建光1,2，胡博1,2，佟德华1,2，周青珍1,2，王峥1,2，何宏生1,2

急性腹痛；脑梗死；内脏；边缘叶

1 临床资料

患者，男，65岁，因“腹痛、胸闷1 d，加重伴头晕7 h”入住我院急诊科。高血压病史1年余，血压最高达 180/120mmHg（1mmHg=0.133 kPa），5年前曾患“脑梗死”未留后遗症。入院查体：体温36.2℃，血压150/91mmHg，神志清楚，痛苦病容，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双下肺呼吸音减低，双肺可闻及少量湿性啰音，心脏查体正常。腹稍胀，肠鸣音活跃，上腹压痛，无反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及，双肾区无叩压痛，双下肢不肿，四肢肌力V级，病理征未引出。入院血气分析为轻度呼碱代酸。血液分析：血红蛋白110 g/L，红细胞压积33.9%，白细胞 9.52×109/L，中性粒细胞 79.7%，淋巴细胞12.8%。B型尿钠肽 158.3 pg/m L。电解质：钙2.15mmol/L，余正常。葡萄糖10.7mmol/L。心肌酶谱：乳酸脱氢酶249 U/L、肌酸激酶MB同工酶活性20U/L，余正常。肝功、肾功、血氨、淀粉酶、弥散性血管凝血全套、肌红蛋白、肌钙蛋白正常。心电图：窦性心律，P-R间期高限，T波改变。腹部超声：肝胆胰脾肾未见明显异常。心脏超声显示心脏大小正常，心脏收缩功能正常，舒张功能减低，主动脉弓及胸降主动脉显示不清。入院诊断：①腹痛查因：心绞痛？胃炎？②原发性高血压病3级，极高危组。鉴别诊断：主动脉夹层，急性脑血管意外。住重症监护病房行重症监护，告病危，禁食水。完善相关检查，给予抗感染、护胃、营养心肌及支持治疗。入院6 h，患者呈嗜睡状，双瞳孔等大等圆，直径1.5mm，对光反射存在。诉有间断性腹痛、心悸。血压136/86 mmHg，言语模糊欠清，双眼稍向右凝视，指令性动作配合欠佳，伸舌略偏左，颈软，颈静脉无怒张。双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性啰音。心音尚可，律齐，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音。腹软，无明显压痛及反跳痛，肠鸣音弱，双下肢不肿，双侧大动脉搏动基本对称。左上肢肌力Ⅲ级，左下肢Ⅳ级，右侧肢体Ⅴ级。左侧病理征可疑阳性，右侧阴性。血常规：白细胞10.8×109/L，中性粒细胞83.7%，淋巴细胞11.0%，红细胞3.75×1012/L，血红蛋白114 g/L。电解质、心肌酶谱、弥散性血管内凝血全套、肾功能正常。血糖6.9mmol/L。诊断及鉴别诊断：①腹痛查因：主动脉夹层？动脉瘤？胃炎？②急性脑血管意外？高血压脑病？③原发性高血压病3级极高危组。予以抗感染，营养心肌，控制性降压，抗凝扩容，抑酸护胃，硼酸膀胱冲洗，防治泌尿系感染。积极补液，维持水电解质内环境稳定，加强脏器功能支持治疗。申请头颅CT及主动脉CTA等检查。入院16 h，头颅CT及主动脉CTA口头报告：陈旧性脑梗死，未见出血；未见明显主动脉夹层。基本排除主动脉夹层可能，但急性脑血管意外不能排除，因意识障碍请神经内科会诊。神经科查体：嗜睡，言语含糊不清，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直接、间接对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，口角无歪斜，颈软无抵抗，克布征（-），左侧上肢肌力II级、左下肢肌力III级，右侧肌力Ⅴ级，四肢肌张力正常，双侧腱反射（++），左侧病理征阳性，右侧病理征阴性，无明显感觉及共济障碍，Lassegue征（-）。考虑急性脑梗死，建议加用抗凝、抗血小板及调脂、稳定斑块、脱水等治疗，查头颅MRI及DWI，检查有无急性新发脑梗死。次日，头颅MRI报告：右侧额颞叶及丘脑大片急性脑梗死，左枕叶侧脑室后角旁小点状急性梗死灶；脑干、双侧基底核区、侧脑室旁多发陈旧性腔梗，右枕叶侧脑室后角旁脑软化灶存在，见图1。急性脑梗死诊断明确，转神经内科治疗。继续依达拉奉护脑、甘露醇速尿脱水、抗感染（肺部感染）、抗凝、抗血小板及调脂、稳定斑块、降压等治疗。经积极治疗，患者神志清楚，言语可，可在搀扶下行走，住院15日好转出院。

注：（A）T2加权像；（B）DW I

2 讨论

脑卒中以植物神经功能障碍为突出表现者较为少见。患者常以腹痛等植物神经功能紊乱为首发症状，极易误诊为急腹症，延误病情。本例患者入院当天收住于急诊科，之后转重症监护室，予以支持对症处理，未找到原发病，患者意识水平进行性下降，出现嗜睡，言语含糊等，请神经科会诊，查体有偏瘫及病理征，结合既往有高血压、脑梗死等病史，首先考虑为脑梗死，头MRI检测明确诊断。头颅MRI显示，病灶累及右侧岛叶、丘脑、额颞叶，早期病灶较小，可能未伤及运动中枢，故起病初期患者无瘫痪或运动障碍不明显，而以边缘叶受损症状为主。推测为右侧大脑中动脉闭塞，病灶明确后理应进一步追查责任血管，建议做头颅DSA或MRA、CTA检查（但患者因经济困难，拒绝进一步检查）。经脱水降颅压及抗凝治疗后，患者病情逐渐好转出院。岛叶和颞叶构成边缘叶的结构，海马旁回、海马和齿状回属于颞叶，研究认为边缘叶是内脏活动的皮质中枢。本例患者病灶正位于右侧额颞叶及丘脑、岛叶，属于边缘叶的范畴，所以患者首先表现为内脏活动异常、智能及意识改变，而偏瘫相对较轻。部分脑梗死患者表现为植物神经功能紊乱[1]，如脑心综合症、脑-胃-肠综合征、脑肺综合症等，有报道脑梗死并发非结石性胆囊炎，还有脑梗死并发肾病、腹痛[2]。此类植物神经功能紊乱的表现属于脑梗死的并发症，由于下丘脑功能紊乱、精神应激、自由基、钙超载等机制导致，边缘叶梗死可直接损伤内脏活动中枢，表现为胃肠功能障碍，可能增加胃肠道平滑肌的收缩，胃肠蠕动增加，导致腹痛，早期以“急腹症”为突出症状，头痛、肌肉瘫痪等症状不重常被忽略，干扰早期诊断，这类患者常收治于非神经科，对于相关检查找不到原发病的胃肠功能异常，应及时请神经科会诊，头MRI-DWI可发现早期脑梗死病灶，明确诊断。临床上遇到中老年患者出现阵发性或持续性植物神经功能紊乱症状，而不能用心、肺、胃肠及其他疾病解释时，虽无明显神经系统症状、体征，也应高度警惕是否为急性脑血管病所致的植物神经功能障碍，应及时进行相应检查。急性脑血管病时，多数表现为副交感神经活性明显降低和交感神经兴奋性增强，这可能是机体出现的应激性反应，从而使神经-体液调节机能发生紊乱，导致内脏的功能失调。单纯脑卒中引起的植物神经功能紊乱是急性期的暂时性变化，随着原发病的好转而逐渐恢复。因此，详细的病史，专业的神经系统体检，出现瘫痪、意识改变时，及时请神经科会诊，早期的头MRI及DWI成像可明确诊断，该病例未完善脑血管检查是一遗憾。

[1]乔大伟,萨仁,韩淑芬,等.以阵发性胸闷气短为突出症状的脑卒中[J].中风与神经疾病杂志,2002,19:371-371.

[2]李斌.脑内脏联合综合征56例临床分析[J].脑与神经疾病杂志,2006,14:73-73

R741；R741.041

A

DOI10.3870/sjsscj.2014.01.025

1.湖北医药学院附属东风医院神经内科湖北十堰442000

2.东风汽车公司总医院神经精神病研究所湖北十堰442000

湖北省教育厅科研项目（No.B2013121）

2013-10 -26

何宏生 hehongshengdf@ 163.com