颈后路全椎板减压钉棒内固定治疗脊髓型颈椎病的临床观察

王 磊，王光辉

(宁夏第五人民医院骨科，宁夏 石嘴山 753000)

颈后路全椎板减压钉棒内固定治疗脊髓型颈椎病的临床观察

王 磊，王光辉

(宁夏第五人民医院骨科，宁夏 石嘴山 753000)

目的 观察颈后路全椎板减压钉棒内固定治疗脊髓型颈椎病的临床疗效及术后并发症。方法2009年7月至2013年2月对42例脊髓型颈椎病患者行颈后路全椎板减压钉棒内固定术，对患者术前及术后末次随访时神经功能进行JOA评分，观察术后神经功能恢复情况，并对患者出现的并发症进行分析。 结果 所有患者均顺利完成手术，术中及术后未出现脊髓损伤、脑脊液漏等并发症。患者术后神经功能明显恢复，末次随访时JOA评分为10～16分，平均(12.9士2.6)分，较术前明显提高(P＜0.05)。12例患者术后出现颈5神经根麻痹，7例患者术后有明显轴性症状，所有患者均未出现切口感染，1例糖尿病患者伤口延时愈合。结论颈后路全椎板减压钉棒内固定治疗脊髓型颈椎病疗效确切，钉棒内固定增强了颈椎稳定性，减少了轴性症状的发生，是治疗多节段脊髓型颈椎病较为理想的手术方式。

脊髓型颈椎病；轴性症状；钉棒系统；并发症

颈后路减压是临床上治疗脊髓型颈椎病的常用手术方法，其主要适用于脊髓多节段受压、严重后纵韧带骨化、发育性椎管狭窄以及前路手术术后疗效不佳者，单纯的全椎板减压因术后出现颈椎不稳定而一度被摒弃，随着骨科内固定的发展，钉棒固定系统在颈后路手术的临床应用，术后颈椎不稳得以避免。自2009年7月至2013年2月，我院对42例脊髓型颈椎病患者行颈后路全椎板减压钉棒内固定术，现将其临床疗效及并发症分析报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者平均年龄58岁(45～72岁)，其中男性24例，女性18例。所有患者均诊断为脊髓型颈椎病，临床表现均有不同程度的四肢与躯干感觉减退，双手握力减弱，双下肢行走不稳，腱反射亢进，双手Hoffman征及Babinski征阳性。所有患者术前均行MRI及CT检查，脊髓受压节段均≥3，其中合并发育性颈椎管狭窄12例、退变性颈椎管狭窄21例、后纵韧带骨化症(OPLL)9例，术前JOA(Japanese OrthopaedicsAssociation)评分3～11分，平均(8.5±2.0)分。

1.2 手术方法及术后处理 麻醉方式为全身麻醉，患者取俯卧位，用头架将头部固定于屈曲位。常规颈后正中入路，暴露各个棘突，以C2棘突为解剖标志，依次确定C3～7棘突，钝性分离显露C3～7的椎板棘突，修整棘突，显露C3～7椎板、关节突，分别于C3～7侧块置入侧块螺钉。采用Magerl法置钉，即螺钉的进入点位于侧块中心内上侧2 mm，螺钉外倾20°～30°，上斜角度平行关节面。选用直径3.5 mm的皮质骨螺钉，选择合适长度钛棒预弯生理弯曲后固定。行全椎板减压；小关节用磨钻磨至骨面渗血，取碎骨屑植骨；于伤口低位放置引流管一枚，术后24～72 h拔引流管。指导患者在颈部围领保护下开始逐渐活动。

1.3 评估指标 神经功能恢复情况：对患者术前及术后末次随访时神经功能进行JOA评分，计算神经功能改善率，改善率=(术后JOA评分-术前JOA评分)/(17-术前JOA评分)×100%。观察患者有无C5神经根麻痹、伤口感染、轴性症状等手术并发症。根据曾岩等[8]对轴性症状评定标准，将轴性症状严重程度分为4级，可和差者为有轴性症状，优和良者定为无轴性症状。

1.4 统计学方法 应用SPSS15.0统计软件进行分析，对术前、术后JOA评分采用两组独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。同时计算该组患者神经功能改善率以及术后轴性症状的发生率。

2 结 果

所有患者均顺利完成手术，术中及术后未出现脊髓损伤、脑脊液漏等并发症。12例患者术后出现C5神经根麻痹，7例患者术后有明显轴性症状，轴性症状发生率为16.7%，所有患者均未出现切口感染，1例糖尿病患者伤口延时愈合。术后随访6～30个月，患者术后神经功能明显恢复，末次随访时JOA评分为10～16分，平均(12.9±2.6)分，较术前明显提高(P＜0.05)，改善率为(53.7±16.5)%。

3 讨 论

3.1 颈后路全椎板减压术的适应证及其机理 对于脊髓型颈椎病，减压方式的选择主要取决于脊髓的受压来源，对于1～2个节段的脊髓受压患者选择颈前路减压植骨融合内固定已经得到了普遍认可，但对于3个或3个以上节段受压的患者，选择前路还是后路手术目前仍存在争议[1-2]。目前认为后路减压的主要适应证为[3]：①范围在3个节段以上的发育性颈椎管狭窄者；②颈椎后纵韧带骨化(OPLL)引起的范围较广的颈椎管狭窄者；③颈椎病3节段以上病变致多节段脊髓受累者；④颈部黄韧带肥厚或骨化致脊髓背部受压者；⑤采用颈椎前路手术术后疗效不佳者。后路减压手术的机理主要有：①对后方的直接减压；②颈髓向后漂移而达到间接减压。故对于黄韧带肥厚或骨化所致的脊髓背部受压，后路减压可以直接去除压迫物而达到减压目的，而对于多节段椎间盘病变及颈椎后纵韧带骨化的患者，后路减压主要通过颈脊髓的向后漂移，但颈髓的漂移需在颈椎前凸的情况下才会产生，据报道脊髓后移最大可达8 mm[4]。颈后路减压术中颈髓的漂移和手术前后颈椎的生理前凸是密切相关的。单纯的全椎板减压术减压效果是肯定的，但因其晚期可出现术后出现颈椎不稳定造成颈椎后凸畸形而一度被摒弃，随着内固定技术的发展，这一缺点得以改善。本文所述手术方式，在颈后路全椎板减压的同时行钉棒系统内固定，克服了单纯后路全椎板减压可造成颈椎不稳的缺陷，避免了颈椎后凸畸形的出现。另一方面，对于失去生理曲度的颈椎病患者，由于生理前凸的丢失，颈髓的向后漂移无法产生，后路减压无法达到颈椎减压的目的，而应用钉棒内固定可依靠预弯的钛棒而恢复颈椎的生理曲度，使颈脊髓产生后方漂移。故本文所述手术方式，对于失去颈椎前凸的患者依然适用，比传统的全椎板减压及后路单开门减压椎板成形术具有更广泛的手术适应证。

3.2 颈椎椎弓根固定与侧块固定 颈椎侧块螺钉与颈椎椎弓根内固定技术均已广泛应用于临床[5-6]，经后路椎弓根钉内固定具有三维立体内固定作用，其生物稳定性更高，有利于颈椎术后的骨性融合，减少颈椎不稳所致的各种并发症，但置钉不当可引起神经根、椎动脉及脊髓的损伤，因颈椎椎弓根的解剖特点，颈椎椎弓根螺钉固定易损伤颈椎椎动脉，较侧块固定对技术要求更高。侧块螺钉钉棒系统同样可提供多维度的固定，且结合国内外临床报道，侧块螺钉引起严重并发症并不多见。故单纯就安全性比较，侧块固定优于椎弓根内固定。本研究所述手术方法均采用侧块固定，采用Magerl法置钉，该方法与“锚定法”单开门椎管成形术中锚定钉的置入相同，目前在各级医院中应用较为广泛，临床医师易于掌握。故虽然椎弓根内固定生物力学稳定性高，但后路侧块钉棒系统安全性较好，对于颈后路全椎板减压术，后路侧块钉棒系统固定是较为理想的选择。

3.3 术后并发症 C5神经根麻痹以及轴性症状是颈椎后路手术常见的并发症。颈后路全椎板减压钉棒内固定由于术中通过预弯棒，使颈椎的生理曲度及椎间高度得到了恢复，利用弓弦原理，可使脊髓及硬膜囊最大限度的向后漂移，从而使颈髓的压迫获得进一步解除，达到了防止术后继发性后凸畸形所致的疗效降低的后果。本研究术后患者神经功能较术前明显恢复也证实了这一点。但随着颈髓的向后漂移，势必会造成神经根的牵拉伤，由于颈脊髓在C4～5节段位于颈椎生理曲度“弓弦”的顶端，故该节段向后退让最多，所以C5神经根牵拉受损的可能性最大，该研究中有12例患者出现C5神经根麻痹，行激素、营养神经治疗后症状均逐渐消失。轴性症状（Axialsyndrome，AS)由Kawaguchi[7]于1999年首先提出，其主要表现为颈肩部、枕部、后肩胛区的慢性持续性钝痛，临床上可表现到上背部及上臂，常伴有头痛，出现一个或多个方向上的运动僵硬感。其发病原因目前仍不清楚。潘胜发等[8]认为与术后颈椎节段性运动增加、颈椎不稳有关，刘洪等[9]认为轴性症状的发生可能与术后颈椎生理前凸的减小，尤其是颈椎后凸有关。本组病例7例患者术后有明显轴性症状，发生率不高，分析其原因可能为颈后路全椎板减压钉棒内固定可通过预弯棒技术尽最大限度地恢复颈椎的生理前凸，纠正后凸畸形，同时侧块螺钉提供的坚强固定，重建了颈椎的稳定性，同时植骨融合又避免了术后颈椎不稳的发生。

综上所述，颈后路全椎板减压钉棒内固定治疗脊髓型颈椎病疗效确切，侧块螺钉置钉简单安全，易于掌握，钉棒内固定增强了颈椎稳定性，减少了轴性症状的发生，是治疗多节段脊髓型颈椎病较为理想的手术方式。

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R681.5+5

B

1003—6350（2014）10—1498—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.10.0576

2013-09-16)

王 磊。E-mail：175017328@qq.com