超声造影评价输卵管通畅性的应用进展

李 晓 综述，蒋江帆 审校

(南宁市妇幼保健院B超室，广西 南宁 530011)

·综 述·

超声造影评价输卵管通畅性的应用进展

李 晓 综述，蒋江帆 审校

(南宁市妇幼保健院B超室，广西 南宁 530011)

输卵管阻塞或通而不畅是引起女性继发不孕的主要原因之一。输卵管超声造影是近年发展的评价输卵管通畅性的新技术，本文就此新技术做一综述。

超声造影；输卵管通畅性

近年来，不孕症的发病率呈上升趋势。据统计，我国不孕症的发病率为7%～10%[1]。其中，因输卵管阻塞或输卵管通而不畅约占女性不孕因素的1/2，是引起女性继发不孕的主要原因之一。准确地评价输卵管的通畅性是决定临床治疗方案的关键因素。

目前评价输卵管通畅性的常用方法有输卵管通液术、X线子宫输卵管造影(HSG)、腹腔镜下通染液实验(CLP)等。输卵管超声造影是近年发展的评价输卵管通畅性的新技术，因具有无创、无放射性、简便易行、安全性高、不良反应低、准确性高等优点，逐渐成为临床很有应用价值的检查。

1 概 述

子宫输卵管超声造影(Hysterosalpingo constrast sonography，HyCoSy)是在超声引导下经阴道向宫腔内注入超声造影剂，通过观察造影剂经过宫腔、输卵管腔时的显影及进入盆腔后的分布情况来判断宫腔及输卵管的形态及通畅性的方法[2]。其中，超声造影剂和超声造影成像技术是影响检查结果准确性的两个重要因素。

1.1 超声造影剂 超声造影剂在临床上分为两大类：一类为呈无回声的负性造影剂，如生理盐水、葡萄糖等；另一类为呈强回声的正性造影剂，如双氧水、晶氧、各种微泡造影剂。负性造影剂在妇产科多用于宫腔造影；正性造影剂因对输卵管的显示率优于负性造影剂[3]，在妇产科用于输卵管造影。正性造影剂的发展从最初的双氧水、晶氧到如今各种新型的微泡造影剂。微泡造影剂的研究又经历了三个阶段[4]：第一代为游离气泡型或有壳包裹空气填充型造影剂；第二代为各种材料壳膜包裹、内含氟化碳或六氟化硫等高分子低溶性气体的造影剂；第三代造影剂也称纳米造影剂，正在研制当中，尚未广泛应用于临床，指以脂质体为壳膜，超声微泡上携带某些药物或抗体、基因的具有靶向治疗或诊断的造影剂。目前国内应用较广的新型微泡造影剂为意大利Bracco公司生产的第二代微泡造影剂SonoVue(声诺维)，它以磷脂为外壳，内含六氟化硫惰性气体，微泡平均直径小，具有安全性高、不良反应小、稳定性好、与周围组织对比明显、可重复性好等优点[5]。高学文等[6]利用声诺维与双氧水两种造影剂进行HyCoSy对照研究，结果显示声诺维图像质量明显优于双氧水，副作用明显少于双氧水，诊断准确性高于双氧水。第三代造影剂是今后研究的热点，将使造影剂由诊断向治疗方面应用，有望在携带基因治疗、携带药物治疗、溶栓治疗、抗肿瘤治疗[7]等方面发挥作用，具有很广阔的发展前景。

1.2 超声造影技术 随着新型微泡超声造影剂的不断涌现，与之相适应的超声造影新技术也应运而生，从基波成像发展到造影谐波成像，使图像分辨力大大提高，这大大推动了超声造影在临床上的应用。其中与输卵管超声造影有关的造影技术有：反向脉冲谐波显像、相干对比造影成像、次谐波显像等。其共同点均为低机械指数(MI)、实时灰阶超声造影[8]。这些技术的优点为：低机械指数条件下对微泡破坏小，造影剂显影时间延长，可以连续观察造影过程；同时低振幅声波抑制了来自周围组织的基波信号，探头只接收造影剂微泡产生的谐波信号并将其增强，从而使输卵管与周围组织的对比明显增强，提高了造影效果[9-10]。

2 输卵管超声造影的临床应用及进展

2.1 子宫输卵管超声造影技术的演变进展[11-15]子宫输卵管超声造影技术经历了经腹2D-HyCoSy、经阴道 2D-HyCoSy、经阴道 3D-HyCoSy、经阴道4D-HyCoSy的演变进展。经腹2D-HyCoSy在临床上应用最早，对技术操作要求低，易受盆腔气体干扰，图像质量差，临床诊断准确率较低，现已基本淘汰。经阴道2D-HyCoSy避免了肠道气体干扰，图像显示较清晰。但不易在一个扫查切面一次显示整条输卵管，对操作医生技术要求高，需在造影过程中不断变换扫查角度以追踪输卵管走行，对于走行明显扭曲、反折的输卵管分析困难。且相对费时、造影剂用量大、患者的不适感较明显。经阴道3D-HyCoSy是在采集大量二维超声造影数据的基础上进行三维重建的技术。操作者不需要摆动探头，随着容积扫描平面不断变化，造影剂在输卵管里走行的过程即可在屏幕上逐渐显示出来。这样相对减少了对操作者经验的依赖，也减少了因输卵管扭曲、成角不利于观察的影响。3D-HyCoSy时造影信息的采集大多可在同一容积框内一次完成，相对缩短了检查时间，减少了造影剂用量，减轻了患者的不适感。三维重建的输卵管图像立体直观，有利于临床医生理解分析，以及院外会诊。三维图像还可进行多平面、多角度的平移、旋转、剪切等后期处理，对输卵管走形盘曲、成角的判断比2D-HyCoSy更有优势。3D-HyCoSy解决了2D-Hy-CoSy不易显示输卵管全段的难题，提高了输卵管全段的显示率。但其仍有不足之处：如不能实时动态观察造影剂在子宫、输卵管和盆腔的流动状态，对造影剂逆流造成的输卵管图像观察、分析困难。4D-Hy-CoSy则解决了上述难题，可实时动态显示造影的全过程，并且可根据造影剂在双侧输卵管伞端喷出、盆腔弥散同步性的差异更容易判断输卵管通畅程度。但容积造影帧频还有待进一步提高。目前国内文献报道以仍以2D-HyCoSy、3D-HyCoSy多见，多篇报道均显示，HyCoSy与腹腔镜染料试验(CLP)的符合率高，且3D-HyCoSy较2D-HyCoSy有明显优势：高学文等[16]将SonoVue与低机械指数技术应用于HyCoSy，结果以CLP为标准，HyCoSy与CLP两种检查结果差异无统计学意义；程琦等[12]对113例3D-HyCoSy患者中的24例与CLP结果比较，两种检查一致性高（k=0.747，P=0.000）；王华等[13]使用SonoVue行2D-HyCoSy和3D-HyCoSy，并分别与CLP对比，结果2D-HyCoSy准确率为89.1%，3D-HyCoSy准确率为92.2%，两者AUC差异有统计学意义。

2.2 超声造影对输卵管通畅性的诊断标准[11-15](1)输卵管通畅：推注造影剂时无明显阻力，无液体返流；患者无不适；2D-HyCoSy可见造影剂由近向远快速流动，可到达伞端，并自伞端溢出盆腔，包绕在卵巢周围；3D-HyCoSy可见双侧输卵管走行呈自然弯曲的立体图像，以及伞端喷出的造影剂。(2)输卵管通而不畅：推注造影剂时有阻力，有少量返流；患者有轻度不适；2D-HyCoSy可见造影剂流动缓慢，输卵管局部纤细或增粗，伞端仅有少量造影剂溢出，卵巢周围包绕光带不明显；3D-HyCoSy可见输卵管外形粗细不一，走行不自然，可弯曲或成角，无伞端的喷射状图像。(3)输卵管阻塞：推注造影剂时阻力较大，停止加压后见液体返流；患者有明显疼痛不适；2D-HyCoSy造影剂流动缓慢或停滞在某一处，输卵管全段或部分不显示，伞端未见造影剂溢出，卵巢周围无造影剂强回声；3D-HyCoSy一侧或两侧输卵管的全段或某段不显影，或呈囊状膨大。

3 存在的问题及注意事项

3.1 技术难点 对输卵管造影三维图像的后处理是3D-HyCoSy的技术难点，要求操作者有较好的空间构象能力、熟练使用高档超声仪器的能力和一定的实际操作经验。此外，如何减少由于输卵管痉挛造成的假性阻塞，还需在工作中总结经验。

3.2 HyCoSy的不足与存在的问题 目前在判断输卵管阻塞部位的准确性上仍不如腹腔镜检查，且仍不能很好地显示输卵管腔黏膜的病变以及盆腔粘连情况。

3.3 HyCoSy的不良反应及预防 HyCoSy的不良反应较低，文献报道＜1%[17]。常见并发症为阴道出血、腹痛及因血管迷走神经反射引起的恶心、呕吐等。为了避免并发症的发生，推注造影剂时应匀速缓慢推注，造影管球囊不宜过大，以免过度牵张子宫引起不适[18]。同时应尽量减少造影剂用量、缩短检查时间。造影结束后，尽量回抽宫腔内残留的造影剂，可减少患者的胀痛感。

综上所述，输卵管超声造影对输卵管通畅性的判断有较明显的优势，可在一定程度上取代x线子宫输卵管造影，可减少X线对不孕症妇女卵巢的损害，且不必等3个月后受孕、从而缩短治疗周期。相信随着超声造影剂的更新和超声造影技术的发展，该技术会越来越成熟，为临床提供更准确更有价值的信息。

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R445.1

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2013-11-08）

李 晓。E-mail：doctorlx2012@126.com