腹股沟难复疝和嵌顿疝术后并发症的原因分析及防治

邢海军

(张家口市宣化区医院普外科，河北 张家口 075000)

腹股沟难复疝和嵌顿疝术后并发症的原因分析及防治

邢海军

(张家口市宣化区医院普外科，河北 张家口 075000)

目的 探讨腹股沟难复疝和嵌顿疝术后并发症的原因及预防措施。方法回顾性分析58例难复疝和嵌顿疝手术患者的临床资料。结果47例行Lichtenstein疝修补术，7例行单纯疝囊高位结扎术，2例行Shouldice法修补术，2例行McVay疝修补术。术后17例(29.3%)出现并发症，其中斜疝11例(19.0%)，直疝3例(5.2%)，股疝3例(5.2%)。并发症者中早期并发症11例(19.0%)，其中切口感染3例(5.2%)，血清肿4例(6.9%)，肠管损伤3例(5.2%)，股沟神经损伤1例(1.7%)。晚期并发症6例(10.3%)，其中慢性疼痛3例(5.2%)，复发2例(3.4%)，缺血性睾丸炎1例(1.7%)，经相应对症处理后痊愈。结论术后并发症应以预防为主，正确的手术方法、规范的操作能够有效的降低其发生率、明显改善预后。

难复疝；嵌顿疝；腹股沟；术后并发症

嵌顿性腹股沟疝多见于老年人，手法复位困难，是外科常见的急腹症之一。由于老龄患者反应迟钝，痛觉不敏感，临床表现不典型，使得就诊较晚，来就诊时往往表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐等肠梗阻的表现，病情急，变化快，并发症多，诊断处理及时可终止病情的发展，反之可危及患者的生命。腹股沟难复疝和嵌顿疝的治疗主要是手术，术前明确疝的类型、疝内容物的种类、腹壁缺损程度，制定合理的手术方案，对于减少手术并发症非常重要。本文收集了我院2007年1月至2013年1月收治的58例腹股沟难复疝和嵌顿疝手术患者的临床资料，对其并发症的原因及防治总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组58例患者中男性36例，女性22例；年龄54～85岁，平均71.2岁；其中左侧15例，右侧43例；难复疝23例，嵌顿疝35例；绞窄11例，非绞窄41例；斜疝39例，直疝11例，股疝8例；同侧曾行腹股沟疝手术1例。52例患者急性发作，发病至入院时间2～72 h；6例术前仅发现可复性肿块，病程7 d～21年。58例均行腹部彩超，8例行盆腔CT，发现嵌顿的内容物为小肠18例，大网膜15例，小肠憩室2例，乙状结肠1例，阑尾1例。

1.2 治疗 本组病例均行手术治疗，54例采用连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉，4例术前怀疑肠管嵌顿坏死者采用全身麻醉。手术暴露腹膜和疝囊颈，将疝内容物轻轻拖出，直视下检查内容物活性，对于无坏死疝内容物可还纳入腹腔，对发生绞窄或疝囊较大难以拖出者，将疝囊颈附近腹股沟韧带“Z”形切开，松解疝环，经0.5%利多卡因肠系膜封闭，温盐水纱布热敷，确定坏死者行肠段切除术，其中1例为右侧斜疝嵌顿内容物为阑尾，阑尾感染严重，术中切除阑尾。根据患者全身情况及局部变化，47例行Lichtenstein疝修补术，7例行单纯疝囊高位结扎术，2例行Shouldice法修补术，2例行McVay疝修补术。术后冲洗切口，盆腔留置负压引流管。

2 结 果

58例患者手术均获得成功。术中发现嵌顿疝内容物与术前检查一致，其中肠坏死3例。术后所有患者均得到随访，随访时间6个月～5年，平均2.8年。出现并发症17例(29.3%)，其中斜疝11例(19.0%)，直疝3例(5.2%)，股疝3例(5.2%)。并发症者中早期并发症11例(19.0%)，其中切口感染3例(5.2%)，血清肿4例(6.9%)，肠管损伤3例(5.2%)，股沟神经损伤1例(1.7%)。晚期并发症6例(10.3%)，其中慢性疼痛3例(5.2%)，复发2例(3.4%)，缺血性睾丸炎1例(1.7%)，经相应对症处理后痊愈。

3 讨 论

嵌顿性腹股沟斜疝一经确诊，手法复位失败后，如无明显手术禁忌都应积极手术。在进行疝修补前，应根据患者的年龄、嵌顿内容物、腹壁缺损程度等制定合理的手术方法。对于嵌顿疝无肠管或其他疝内容物坏死，组织水肿较轻、局部条件较好的患者，无张力疝修补术为首选的方法。对嵌顿时间长，超过6 h以上，疝内容物缺血坏死，局部组织水肿严重，行单纯缝合伤口较为可靠，待患者情况好转后再行修补术[1]。不当的操作方式或对情况估计不足仍然会引起并发症，现总结并发症原因、处理方法及防治措施如下：

3.1 肠管损害和肠管损伤 本组患者中发生肠管损伤3例。常见原因：(1)切开疝囊时误伤肠管，还纳肠管过程中若用力过猛，易致充血水肿的肠管发生破裂损伤；(2)肠壁嵌顿时间过久或过紧，出现血运障碍的肠曲回纳入腹腔，坏死的肠管继发穿孔破裂；(3)还纳肠管时手法粗暴，将肠管压迫；(4)将疝囊与内容物一并还纳，疝囊口部存在的嵌顿并未解除；(5)聚丙烯疝补片材料修补时突入腹腔与肠壁粘连也可引起肠管损伤或肠瘘[2]。处理对策：(1)分离疝囊时误将滑疝疝囊壁打开，切开疝囊后在弄清局部的解剖关系之前切勿盲目地分离疝囊、松解疝囊颈，确定无肠管损伤时再切开疝囊，探查疝内容物有无坏死，如发现肠管损伤应立即修补；(2)切开后滑入腹腔的肠管，也应仔细检查受伤的肠曲是否发生血运障碍，切勿单纯满足内容物的还纳；(3)对于寻找困难或原切口处理困难的肠管嵌顿，可另做腹部切口处理该嵌顿段肠管[3]；(4)处理疝后壁时应特别注意以免损伤系膜血管，导致肠坏死；(5)在行疝囊高位结扎时不可盲目贯穿缝合扎破肠管，确定疝囊内无其他组织时方可结扎，以免损伤肠管；(6)已发生肠管损伤者应及时修补，并于盆腔引流和损伤的肠管旁放置引流。

3.2 神经损伤 在腹股沟嵌顿疝进行手术时，组织水肿严重、感染较重、解剖不清，只注意松解嵌顿的肠管，往往忽略了对腹沟区的髂腹下神经、髂腹股沟神经或生殖股神经生殖支的保护，盲目分离、牵拉、结扎而损伤神经。预防措施：手术时首先宜先做小切口，在解剖腹膜前间隙、精索血管外侧、髂耻束的下方腹股沟神经走行区域时注意操作轻柔，切勿过度分离，操作时一旦发现单一的白色纤维样组织应仔细辨认，加以保护。若神经已误被结扎或切断，应立即予以松解或行神经部分切除术，断端结扎，缝合时尽量避开神经走行区域[4]。本组患者术中发生神经损伤4例，术后经局部封闭疗法治疗全部治愈。

3.3 血清肿 血清肿是腹股沟疝修补术最常见的并发症。尤其疝囊嵌顿时，钝性分离疝囊与精索内筋膜之间的疏松组织，疝囊大、疝内容物与疝囊壁粘连广泛、残余的疝囊组织分泌和组织分离形成的创面更易引起血清肿。因此手术时要求彻底止血、消灭残留死腔，对疝囊较大的预防性经阴囊底部戳孔置引流管后，可以减少血清肿的发生。术后预防性用沙袋压迫24 h，为防止血肿的有力措施[5]。小的血清肿可在6～8周自行吸收[6]，局部理疗可减轻血清肿。较大的血清肿穿刺需抽吸治疗，应注意严格的无菌操作，并使用抗生素避免切口感染，必要时行手术置管引流等治疗。术后腹壁疝行腹带加压包扎，腹股沟疝抬高阴囊均可减轻血清肿。本组患者术后发生血清肿4例，3例较小者行局部理疗后痊愈，1例较大者经抽吸并加压包扎后治愈。

3.4 切口感染 切口感染与患者营养不良、免疫力低下、高龄、肥胖、糖尿病等因素有关。对于嵌顿疝行补片修补术并不会造成切口感染[7-8]。当嵌顿疝组织水肿或肠管已污染疝囊者，实施修补术易感染和复发。对此类患者手术时，疝环填充要完全不留死腔，采用可吸收缝线或单丝聚丙烯缝线缝合[9]，无法行无张力修补时行疝囊高位结扎，肠管坏死严重或腹腔感染时可另开口处理，严格无菌操作。术前术后应用抗生素，术后24 h及时更换敷料，早期发现感染，降低感染的几率。

3.5 疝复发 疝复发的原因很多，可能主要与以下因素有关：(1)嵌顿疝时间较长、组织水肿严重，术者解剖不清或不能选择合适的手术方案，手术操作不当，未真正理解和掌握无张力疝修补术的技术要领；(2)平片修补材料的放置不够平整，补片卷曲，缝合不够牢固和严密，充填物放置不恰当、不到位或未充分缝合固定，没有达到完全修补腹股沟后壁的目的；(3)患者术后存在慢性咳嗽、便秘、肥胖、前列腺肥大排尿困难、腹水或过早负重等引起腹压增高的因素，造成缝合开裂；(4)患者自身结缔组织的异常病变和胶原代谢紊乱引起腹壁退行性变；(5)疝内容物感染严重，术后切口感染等因素。预防措施：(1)手术中术者要根据疝环缺损大小、腹股沟坚实程度、嵌顿疝内容物病变程度而选择合适的手术方案，这对预防复发有决定性的意义；(2)疝修补时补片要充分展开妥善固定在整个耻骨肌孔，且要有与周围组织2 cm的重叠，全部腹股沟区薄弱处均会被补片修补加强，疝补片与腹横筋膜融合，确保耻骨肌孔腹横筋膜的完整和强度，斜疝、直疝和股疝的缺损处均被修补；(3)术后防止感染，根据患者情况可行留置尿管、控制肺部炎症等。

3.6 缺血性睾丸炎 缺血性睾丸炎是一种少见的并发症，可能与手术分离疝囊与精索时操作不当，损伤精索血管有关，另外重建皮下环时间隙过小，压迫精索血管，引起睾丸缺血、红肿、萎缩。因此手术时不要过多的剥离精索、损伤血管，修复皮下环以容纳小拇指尖为宜。本组1例术后发生缺血性睾丸炎，经扩血管药物及局部激素注射治疗后好转。

3.7 慢性疼痛 术后慢性疼痛发生率可高达5%[10]，本组的发生率达到8.6%，长时间疼痛对患者的生存质量及日常生活造成严重影响，应引起注意。术中组织损伤严重，腹股沟神经损伤，补片植入造成异物性瘢痕增生，腹壁僵硬可能造成患者术后疼痛。因此，手术时轻柔操作，切勿损伤神经，对神经断端处理可以降低疼痛的发生率。随着材料科学的发展，新型超薄补片在临床大量应用，在保证修补缺损无张力的同时，可以减少纤维增生及网片皱缩，从而减少了术后慢性疼痛的发生[11]。慢性腹股沟痛一般采取非甾体类镇痛药、物理治疗等非手术治疗方法，手术治疗效果尚不理想，慎重选择手术治疗。

总之，腹股沟难复疝和嵌顿疝术后并发症应以预防为主，正确的手术方法、规范的操作能够有效的降低其发生率。

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2014-01-14)

邢海军。E-mail：xhjun2013@163.com