单开门椎板成形钢板内固定术后轴性疼痛相关因素分析

王冰，刘涛

(北京安贞医院，北京 100029)

颈椎单开门椎管扩大成形术是脊柱外科最常见术式，广泛用于多节段颈椎间盘突出、颈椎椎管狭窄以及颈椎后纵韧带骨化症等，但术后多见轴性疼痛症状，发生率为6%～60%[1]。本研究纳入2016年2月～2018年6月行单开门椎板成形钢板内固定术治疗的135例患者，探讨术后发生轴性疼痛的危险因素，报道如下。

1 资料与方法

纳入标准：(1)诊断为多节段颈椎椎管狭窄、多节段脊髓型颈椎病等；(2)均采用单开门椎板成形钢板内固定术治疗；(3)术前无轴性疼痛症状；(4)随访6个月以上，资料完整。排除标准：(1)合并颈椎肿瘤、结核；(2)既往有颈椎骨折史、手术史；(3)合并颈肩部其他疾病引起的疼痛症状。本研究纳入的135例患者，均采用单开门椎板成形钢板内固定术治疗，钢板为美敦力公司centerpiece TM微型钢板，根据术后是否出现轴性疼痛，分别设为观察组与对照组。

1.2 方法

术后随访1年以上，平均(1.31±0.40)年，轴性疼痛为手术完成3个月后新发持续的颈肩背部疼痛，可伴酸胀、无力及僵硬，体格检查有明显的压痛点与肌肉痉挛，持续时间超过1个月[2]。查阅相关文献[3]，结合本院具体情况确定调查项目：颈椎活动度变化：>15°，≤15°；术前颈椎曲度：<12°，12～15°，>15°；术中关节突关节破坏：是，否；C7棘突肌肉止点破坏：是，否；手术节段数：2，3，4；手术时间：≤140 min，>140 min；出血量：≤400 mL，>400 mL；性别：男，女；病程：≤1年，>1年；年龄≤60岁，>60岁；疾病类型：多节段脊髓型颈椎病，发育性颈椎管狭窄，后纵韧带骨化症，多节段颈椎间盘突出症，多节段神经型颈椎病。上述调查项目经单因素分析以及Logistic回归分析，得出术后轴性疼痛的独立危险因素。

1.3 统计学分析

2 结果

135例患者术后发生轴性疼痛40例，发生率为29.63%；两组颈椎活动度变化、术前颈椎曲度、术中关节突关节破坏、C7棘突肌肉止点破坏、手术节段数、手术时间、出血量差异有统计学意义(P<0.05)，两组性别、病程、年龄、疾病类型差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。Logistic回归分析显示，颈椎活动度变化>15°(OR=2.711)、术前颈椎曲度<12°(OR=3.368)、术中关节突关节破坏(OR=2.266)、C7棘突肌肉止点破坏(OR=2021)是单开门椎板成形钢板内固定术后轴性疼痛的独立危险因素，见表2。

表1 单开门椎板成形钢板内固定术后轴性疼痛的单因素分析[n(%)]

表2 单开门椎板成形钢板内固定术后轴性疼痛的多因素分析

3 讨论

轴性疼痛主要临床表现为颈肩部疼痛、肿胀、僵硬、活动障碍等，是颈椎单开门手术后最常见的并发症之一，轻者降低患者生活质量，严重者甚至对远期预后产生一定影响[4]。Aydin等[5]报道轴性疼痛发生率为34.23%，刘晓伟等[6]报道为32.01%，本研究135例患者术后发生轴性疼痛40例，发生率29.63%，与既往报道结果一致。

本研究显示,颈椎活动度变化>15°是出现轴性疼痛的独立危险因素，颈椎活动度丢失原因包括术中破坏后方骨性结构、项韧带以及后方韧带复合体，尤其是对椎旁肌群的破坏，并因此引起轴性疼痛。同时，术后功能训练不足以及自发性椎板间融合等均可能造成颈椎活动度丢失，进而增加轴性疼痛的发生风险[7]。但近年有观点认为，轴性疼痛与颈椎活动度降低可能互为因果关系，认为轴性疼痛可能进一步降低颈椎活动度。本研究的独立危险因素中，术前颈椎曲度<12°(OR=3.368)与巩腾等[8]报道结果一致。术前代偿性生理前凸丢失可引起脊柱变直，颈椎矢状面静态平衡被破坏，丧失部分运动功能。而正常颈椎生理曲度的维持与相关肌肉韧带密切相关，因此长期代偿可导致颈肌群退化、萎缩，不利于颈椎曲度的稳定，造成颈椎生理曲度降低，术后易出现疼痛、麻木等轴性症状。

在单开门椎板成形术中，关节突关节囊完整性的维持是脊柱外科领域的重要注意事项，但笔者发现，微型钢板侧块固定时仍有螺钉颈椎关节突关节关节面穿透的情况。既往报道称，颈椎关节突关节破坏与紊乱被认为是慢性颈痛发生的独立危险因素[9]。而本研究显示，术中关节突关节破坏是术后轴性疼痛出现的危险因素之一，其原因在于关节突关节关节面遭螺钉穿透或关节突关节附近软组织坏死、剥离以及瘢痕化引起轴性疼痛。本研究的危险因素中，C7棘突肌肉止点破坏在既往报道中较少被提及[10]。解剖学上，C7棘突是小菱形肌、斜方肌起点，也是项韧带的止点，其高度有助于增加伸肌复合体力臂，是颈后肌肉-韧带复合体组成的重要部分，C7棘突肌肉止点破坏可能降低影响颈后肌群肌力而出现轴性疼痛[11]。但也有报道发现，C7棘突肌肉止点是否破坏对轴心疼痛发生率无明显影响。但目前多数学者仍建议在不影响减压范围的基础上，应尽可能保持C7棘突的完整性[12]。