无骨折脱位型颈脊髓损伤的分类与手术治疗研究

吴成如，汪念，孙军战，顾庆陟，蒋传海，孙国荣

(1.中国人民解放军联勤保障部队第901医院骨二科，安徽合肥 230031;2.中国人民解放军联勤保障部队第902医院药械科，安徽蚌埠 233000)

近年来，随着MRI检查的普及，轻微脊髓损伤检出率显著提升[1-3]。研究表明，每年10万人中约75人发生脊髓损伤，而1/3的人群由颈椎外伤致病。此类人群中，30%～50%的患者因“轻微”外伤而引起相对较重的颈脊髓损伤症状，且伤后影像学表现无明显颈椎骨折、脱位，学术界称之为“无骨折脱位型颈髓损伤(cervical spinal cord injury without fracture and dislocation，CSCIWFD)”[4]。多数CSCIWFD患者接受治疗可获得满意预后，但亦有少数患者预后较差，其主要特征为：相对年轻、就诊时神经功能差、MRI示脊髓损伤明显、颈部前纵韧带断裂等，手术对其帮助相对有限，笔者将此类患者定义为“前纵韧带断裂型颈脊髓损伤”，并据此提出了CSCIWFD的分类方式。本研究中，笔者系统分析了中国人民解放军联勤保障部队第901医院自2011年1月～2017年4月行手术治疗的124例CSCIWFD患者临床资料，并结合国内外相关文献，提出CSCIWFD的分类依据，同时探讨不同类型CSCIWFD患者的临床特征、手术预后情况。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

共收集124例CSCIWFD患者的临床资料，均符合以下纳入标准：①存在脊髓、神经损伤表现，X线、CT未见明显骨折、脱位，MRI见异常信号；②内固定器械由同一厂家提供；③随访时间在12个月以上。排除标准：①X线片、CT存在骨折或脱位表现；②既往陈旧性脊髓损伤患者；③颈椎肿瘤、结核等疾病患者；④随访不足12个月。

1.2 特征分析

①性别：男75例，女49例。②年龄：23-87岁，平均(56±4.5)岁，其中0～29岁13例，30～39岁16例，40～49岁40例，50～59岁39例，60～69岁11例，70～89岁5例；年龄集中于40～59岁(63.7%)，其中40岁以上患者占比76.6%。③损伤节段：C2-314例，C3-415例，C4-539例，C5-642例，C6-714例；主要集中于C4-5、C5-6节段(65.3%)。④影像学表现：所有患者均有完整的影像学资料，其中单节段椎间盘突出22例，多节段椎管狭窄及椎间盘突出19例，黄韧带肥厚或骨化25例，后纵韧带骨化12例，发育性颈椎管狭窄13例，椎体后缘骨赘形成10例，无颈椎退变性改变者23例。⑤外伤类型：45例为车祸、重物砸伤、高空坠落和运动伤等较重外力，79例有平地跌倒、头不慎碰壁等轻外力致伤；按受力机制划分：颈部过伸性伤70例，屈曲性伤29例，不详25例。

1.3 临床分类及手术方案

分析上述患者的影像学特征、外伤类型及病理基础，笔者将CSCIWFD分为三种类型，具体分型方法及对应的手术方式见表1：

表1 CSCIWFD患者的临床分型及手术方案

其中，III型患者情况特殊，既往无或仅有轻微颈椎基础疾病，颈椎管储备空间充足，脊髓无压迫。其损伤原因常为较大暴力所致，头部在承受暴力后，受力近端椎体瞬间向受力方向移动，椎管容积瞬间减少，当外力消失后，借助前、后纵韧带及黄韧带的弹性，椎体序列恢复如初，称“挥鞭样”损伤，作者认为此类患者在受伤过程中出现一过性的颈椎脱位-复位。虽颈椎序列无改变，但此时损伤却已存在，MRI检查可见脊髓信号明显改变，并有严重的脊髓、神经损伤症状，多为完全或重度不完全脊髓损伤，遗留功能少，常有合并伤、多发伤，手术治疗后恢复有限。此类患者虽无明显椎体骨折、脱位，但在MRI检查中可发现相应节段的前纵韧带损伤或断裂，并伴有前方椎间盘破裂，血肿。

此外，多节段椎管狭窄及椎间盘突出患者受伤后，可见多节段脊髓信号改变，术中需行多节段减压(见图4)。

图1 颈椎间盘突出的MRI表现

图2 颈椎管狭窄的MRI表现

图3 颈椎前纵韧带损伤的MRI表现

图4 患者，女，65岁，颈脊髓损伤伴四肢不全瘫(ASIA:C级)，采用经前路C3-4椎间盘切、椎间融合+C5椎体次全切除椎管减压+钛笼置入内固定术。术前行MRI检查示多节段颈脊髓损伤，术后X线片示内固定良好

1.4 疗效评价

采用日本骨科学会JOA脊髓功能评分系统，对患者术前及术后12个月的神经功能进行评分，并计算术后改善率。术后改善率=(术后评分-术前)/(17-术前)×100%。统计分析比较三组患者组内术前、术后JOA评分，组间比较术后改善率。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 CSCIWFD患者手术前后JOA评分比较

I～III型患者行手术后的JOA评分均较术前有显著改善，手术前后差异均有统计学意义(P<0.05,表2)。

表2 I～III型CSCIWFD患者手术前后JOA评分

2.2 I～III型CSCIWFD患者术后JOA改善率比较

组间比较，I型与II型患者的JOA改善率差异无统计学意义(P>0.05)，I型与III型、II型与III型比较，差异均有统计学意义(P<0.05,表3)。

表3 I～III型CSCIWFD患者术后JOA改善率比较

3 讨论

3.1 CSCIWFD致伤机制

CSCIWFD在临床中属特殊且常见的颈髓损伤，仅通过X线、CT等常无法准确诊断，易漏诊。原发颈椎病变是引起此类损伤的病理学基础[5-7]，包括急性颈椎间盘突出、颈椎管狭窄、后纵韧带骨化、椎体滑脱等[8]。此类患者椎管的储备空间直接或间接减少，脊髓在椎管内的活动空间明显受限，其在遭受外力情况下的退让空间减小[9]。在外力作用下，颈椎前方过伸，椎间关节轻度移位，颈椎后方软组织(如增生的黄韧带)发生皱褶，使无退让空间的脊髓瞬间受压，进而发生损伤。当外作用力消失后，借助周围韧带及软组织的弹性，可将移位椎体序列恢复如初，故在伤后进行X线片及CT检查时无法发现骨折或脱位，但此时损伤已存在[10-11]。

在日常生活中原本对人体无明显伤害的轻微外力，却是造成此类患者颈髓损伤的常见原因，此时，处于临界状态下的颈脊髓都将受到挫伤、压迫、冲击，引起损伤。尹飞等[12]认为，当颈椎过度屈伸时，椎间盘及后方软组织会形成类似的“嵌夹”效应，进而引起相应损伤。有学者研究发现，颈椎病患者受外力后，颈脊髓损伤的风险是正常人群的124.5倍。这也进一步表明，各种致使颈椎管储备空间减少的颈椎病是CSCIWFD发生的病理基础[13]。

3.2 CSCIWOFD的临床特征

统计分析CSCIWFD患者的临床资料，具有以下特点：①以过伸伤为主；②C4-5、C5-6为损伤高发节段，分析其原因为颈椎活动集中在C4-5、C5-6、C6-7，且C5-6的屈伸活动范围最大。C5-6的半屈-中立-半伸活动度明显优于其他节段，相关分析表明，C5-6节段在生活中使用最多，故其更易发生椎体退变。本组资料的损伤节段集中于C4-5、C5-6节段，反向验证了此观点。③年龄多集中于40-59岁(占63.7%)，而40岁以上患者比例更高达76.6%。分析原因，随着年龄的增长，椎间盘的营养随之进行性降低。因椎间盘内的血管硬化以及终板钙化等原因，致使椎间盘的退变加重，进步减少椎间盘的营养供应，使营养物质弥散性下降，阻止营养从血中向椎间盘运输，加快退变。且随着患者年龄的增长，受到轻微外力损伤的比例也逐渐增加[14]。因能量小，老年人损伤后，为完全性损伤的可能较小，治疗后神经功能恢复较满意。

3.3 CSCIWOFD的分型及手术预后

上文笔者已提出，I型致伤多源于外力作用下的颈椎间盘急性损伤后突出或脱出，受压因素明确，致脊髓持续压迫性损伤。在临床中，前路颈椎间盘切除术可以最直接地解除压迫因素。分析Ⅱ型损伤，患者均伴有基础颈椎病引起缓冲空间消失的病理性基础，故在外力下易造成颈脊髓损伤。该类损伤脊髓受压的方向来自于脊髓腹背侧，故采用前路椎体次全切除术治疗，往往可取得满意效果。本组研究中，I、II型患者在术后均可取得较好效果，JOA评分均得以明显提高。

分析其病理因素，椎管室是由骨性及纤维性组织构成的密闭性结构。患有基础性颈椎疾病的患者在遭受瞬间外力时，临危状态下的脊髓受到撞击损伤后，脊髓继而出现反应性髓内充血、脊髓血管痉挛，致使髓内缺血及细胞水肿等原因，导致脊髓内压力增高，进而引起血管通透性增高、渗出增加，进一步增加髓内压力。损伤后的脊髓处于受压的窘迫状态，且由于脊髓存在于椎管的密闭空间内，如不及时采取外科手术干预，则会出现“缺血-水肿-缺血”这一类似于“骨筋膜间隔综合征”的恶性循环，进而使颈脊髓发生变性、坏死。故应尽早解除压迫，终止其病理改变，为神经功能的恢复创造有利环境[15]。因此，I、II型患者在损伤后早期接受手术治疗，可获得良好的预后。本研究也证明了这类观点。

反观III型患者，其术后JOA评分无大幅度提升，神经功能与I、II型患者相比较不甚理想，少数患者甚至进一步恶化。III型患者属于CSCIWFD中的特殊类型，笔者将其定义为：前纵韧带破裂型CSCIWFD。此类患者多数不伴有颈椎基础疾病，且年龄较轻，故其颈椎稳定性差，损伤后大部分患者出现急性颈椎间盘破裂，且相应节段的前纵韧带破裂，并伴有前方血肿，说明患者所受外力为较大的致伤力，例如交通事故、高处坠落伤等高能量损伤，此类患者的损伤机制并不完全符合CSCIWFD 的“轻微外力-较重脊髓损伤”概念，就诊时已伴有较差的神经功能，虽影像学上颈椎无明显退变或骨折脱位，但MRI检查可见颈脊髓信号明显改变，损伤严重，临床观察到III型患者脊髓损伤更重，多为完全或重度不完全的脊髓损伤，遗留神经功能少，手术对神经功能恢复的帮助不大。因此，此类患者不能按常见的CSCIWFD对待。

综上所述，手术治疗I、II型CSCIWFD患者的效果较好，术后脊髓功能恢复效果明显。而III型CSCIWFD患者的损伤机制、程度及手术预后均与I～II型患者迥异，临床上应予以高度关注，对其病情的判断、手术方案的制订以及与患者及其家属的沟通，特别是对神经功能预后的评估等方面均应慎重，不能完全按照常见CSCIWFD的模式处理。笔者主张III型患者伤后应积极接受手术治疗，对后期神经功能恢复具有重要意义。