显性脐带脱垂18例处理及母婴预后分析

朱启娟，张雪芹

(厦门市妇幼保健院，福建厦门361023)

显性脐带脱垂是产时发生的紧急而严重的并发症，脱垂的脐带血管因被先露部挤压阻断血供而危及胎儿生命。现对我院2008～2011年发生的18例显性脐带脱垂作一回顾性分析，以探讨显性脐带脱垂救治措施对母婴预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年5月至2011年9月共有28632例产妇在我院分娩，发生脐带脱垂18例，发生率0.062%，存活胎儿16例，死产1例，新生儿死亡1例。孕妇年龄19～36岁;经产妇4例，初产妇14例;分娩孕周32+1～41+2周;臀位足先露6例，头位12例;7例为入院时检查即为脐带脱垂，11例为入院后发生;发生脐带脱垂时宫口开大1～10cm不等。臀先露6例均为初产妇，4例为胎膜早破入院，入院检查即发现脐带脱垂;1例为规律宫缩入院，术前准备时胎膜自破见脐带脱垂，1例行腰硬联合麻醉成功后突发胎膜自破阴道口见脐带露出。头先露12例，其中经产妇4例，初产妇8例;3例入院时检查即发现脐带脱垂，宫口开大分别为1cm、3cm、8cm;5例患者为产程中行人工破膜，4例为产程中自发胎膜破裂，因出现胎心改变，不规则或不整齐，或有宫缩后胎心率突然变慢，行阴道检查发现脐带脱垂。

1.2 治疗方法 发现脐带脱垂后立即将孕妇置床位为头低臀高位，阴道检查者保持一手于孕妇阴道内上托胎先露以尽量减轻脐带受压，直至胎儿娩出。1例患者为臀位孕32+1周，院外胎膜早破9h后入院，宫口开5cm，脐带紧压于胎先露与宫颈阴道间仅偶有微弱搏动，上托先露困难，胎心微弱20～25bpm，家属决定放弃胎儿，采取等待自然分娩，40min后经阴道臀位娩出一死婴。其余17例均在医师以手上托胎先露减轻脐带受压的情况下就地或送至手术室，行子宫下段横切口剖宫产娩出胎儿。

2 结果

本组脐带脱垂中，1例院外发生者，臀位经阴道分娩死产;17例行剖宫产术。17例剖宫产中新生儿Apagar 1min评分≤3分3例，均为院外发生脐带脱垂者，其中1例新生儿1min评3分，5min评5分，但随后出现多脏器功能衰竭，家属放弃抢救，新生儿死亡;另2例5min均评7分，出生后3～4d MRI提示轻、中度缺血缺氧性脑病，经高压氧、营养神经治疗后反应好。新生儿Apagar 1min评分4～7分5例，5min评分均≥8分，其中1例中度缺血缺氧性脑病，1例早产儿脑损伤，经治疗后预后好，1例术中羊水Ⅲ度，新生儿反应稍差，但因经济原因拒绝MRI检查及后续治疗。另2例无需特殊处理。新生儿Apagar 1min评分10分6例，8～9分3例，均无需特殊处理。母亲均预后良好。

3 讨论

3.1 脐带脱垂的发生率 凡胎先露不能完全与骨盆入口衔接时，均有发生脐带脱垂的危险。这些危险因素包括:胎位异常—臀位(足先露者尤多)、横位、面或额先露，骨盆狭窄、胎头高浮、头盆不称，早产，多胎妊娠，羊水过多，脐带过长与前置胎盘等。

脐带脱垂的发生率，国外Onwuhafua P等［1］报道为 0.20%，Khan RS等［2］报道发生率为0.14%，据国内统计资料为0.4～10%［3］，国内不同地区经济文化差异显著，故发生率报道差异很大。我院近3年余发生率为0.062%，远低于上述文献。分析可能因本院所属国内经济发达地区，产前检查工作规范到位，及时发现和纠正异常胎位，能加强产前教育，交待患者遇胎膜早破立即平躺并取臀高头低位，迅速至医院就诊，临产前发现胎位异常、胎头高浮、先露入盆延迟等存在脐带脱垂隐患的孕妇，多以剖宫产结束分娩，并发脐带脱垂相应减少;另胎儿电子监护仪的普遍应用，使有些隐性脐带脱垂患者能早期被发现周期性胎心率减速，从而及时进行剖宫产分娩，也减少了显性脐带脱垂的发生率。

3.2 脐带脱垂对围产儿结局的影响 由于脱垂的脐带动脉平滑肌对机械性刺激很敏感，它将导致脐血管痉挛、血流骤然阻断而发生胎儿猝死，因此对脐带脱垂除非无实行紧急剖宫产条件，否则一般不主张使用脐带还纳术。随着早产儿抢救水平和新生儿复苏技术提高，脐带脱垂围产儿病死率也在逐年下降，Poetker DM［4］曾报道 1例孕23+2周孕妇在脐带脱垂4d后行剖宫产取出一活女婴505g，但如何以最快最有效的速度抢救脐带脱垂孕妇，达到最大程度改善围产儿结局仍是国内外产科医师共同的目标。国内有专家认为从诊断脐带脱垂到终止分娩的时间(The diagnosis-deliveryinterval DDI)长短直接关系到围产儿的结局，认为脐带完全受压8min，胎儿就有死亡危险［5］。Tan WC统计34例脐带脱垂的中位DDI时间是20min［6］，本组 DDI时间在 20 ～ 39min 不等，因发现脐带脱垂后及时采取头低臀高位，上托胎先露减轻甚至消除脐带受压措施，争取了宝贵时间，院外发生者7例中1例死产;1例因出现多脏器功能衰竭，家属放弃抢救，新生儿死亡;2例新生儿重度窒息经治疗预后好;1例轻度窒息;2例无窒息。院内发生者11例中，4例轻度窒息，7例无窒息。提示院外发生脐带脱垂者脐带受压时间长，围产儿预后相对较差。

3.3 脐带脱垂对产妇的预后 脐带脱垂疾病一般对产妇的影响主要因实施就地紧急手术而可能存在消毒不严密导致感染的风险，本组因上托胎先露减轻脐带受压后胎心能恢复正常，争取了宝贵时间可送至手术室及尽量严密消毒，仅1例患者发生术后病率(术后体温连续2次超过38℃)，所有患者腹壁伤口II/甲愈合。本组中1例患者手术中肠段长时间暴露后困难置入腹腔，整理排列肠管，术后有意延长胃肠减压时间，亦避免了出现肠梗阻现象。

综上所述，规范到位的产前检查，及时发现和纠正异常胎位，及早识别脐带脱垂的易发因素，对患者加强产前教育，遇胎膜早破立即平躺并取臀高头低位，迅速至医院就诊，使用胎儿电子监护仪及时发现胎心变化，对隐性脐带脱垂者采用恰当的措施，均可降低显性脐带脱垂的发生率。因脐带脱垂主要造成胎儿的急性缺氧，脐带受压血流量减少，反射性刺激迷走神经，使胎心率减慢，终至胎儿死亡。为改善脐带血流量，可以采取头低臀高位，上托胎先露解除脐带受压，恢复血循环后及时进行剖宫产分娩，只要抢救得力、及时，多数围产儿预后是好的。增强产科医护人员、麻醉医师等团队的急救意识，优化超级紧急手术流程并加以模拟训练应是我们国内产科界必须关注的课题。

［1］Onwuhanfua PI，Asesiyun G.Umbilical cord prolapse in Kadund，northern Nigeria:a study of incidence［J］.Niger J Clinpract，2008，11(4):316

［2］Khan RS，Naru T，Nizami F.Umbilicai cord prolapse-a review of diagnosis to delivery interval on perinatal and maternal outcome［J］.J Pak Med Assoc，2007，57(10):487

［3］乐杰.妇产科学［M］.第5版.北京:人民卫生出版社，2001:254

［4］Poetker DM，Rijhsinghani.A Fetal survival after umbilical cord prolapse for more than three days.A case report［J］.J P Reprod Med，2001，46(8):776

［5］绫罗达，顾美礼.难产.头位难产［M］.修订版.重庆:重庆出版社，2001:376

［6］Tan WC，Tan LK，Tan HK.Tan AS Audit of“crash”emergency caesarean sections due to cord prolapse in term of response time and perinatal outcome［J］.Ann Acad Med Singapore，2003，32(5):638