二线减张鼻中隔矫正术联合低温等离子射频消融治疗273例变应性鼻炎疗效观察

施晓琼，韩小江，朱元奉，许益飞

变应性鼻炎(allergic rhinitis，AR)是发生在鼻黏膜的变态反应性疾病，以鼻痒、喷嚏、鼻分泌亢进、鼻黏膜肿胀等为主要特点［1］，是耳鼻咽喉头颈外科的常见病之一。变应性鼻炎的发病率近年来有增高的趋势，全球患病率约20%［2］，我国平均发病率约11.1%［3］。本病虽不会危及生命，但可影响患者的生活质量，造成其心理及经济上的负担，其发病机制至今尚不明确。目前变应性鼻炎常规以药物保守治疗为主，但不良反应大、易反复，尤其是一部分伴有鼻中隔偏曲的变应性鼻炎患者，采用单纯药物治疗效果常不满意，同时对于这些患者实行激光或射频等治疗，无法解决因中隔偏曲导致的相关症状，且易造成鼻腔粘连，故一般不宜予此类治疗。我科对273例伴有鼻中隔偏曲的变应性鼻炎患者施行了二线减张鼻中隔矫正手术联合低温等离子射频消融，随访24个月，患者变应性鼻炎症状明显改善。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 根据中华医学会耳鼻咽喉科学分会2009年制定的变应性鼻炎的诊断标准［4］，选择2008年1月至2011年1月在我院确诊为合并鼻中隔偏曲的变应性鼻炎患者273例，患者均有打喷嚏、流清水样涕、鼻塞、鼻痒等症状，血清特异性IgE检测阳性，变态反应性鼻炎症状体征得分均在5分以上。其中，男146例，女127例;年龄22～56岁，平均年龄38岁;病程2～15年。鼻内窥镜检查:鼻中隔偏曲，排除合并鼻息肉、鼻窦炎、鼻腔乳头状瘤等其他鼻腔及鼻窦疾病。273例患者均接受过药物(糖皮质激素、抗组胺药、抗白三烯药等)治疗，效果不满意。

1.2 治疗方法 患者取仰卧位，以1%地卡因肾上腺素棉片行双鼻腔表面麻醉，共2次，每次约5 min。再用1%利多卡因(含少量1∶1 000肾上腺素)行左侧鼻中隔前端黏膜下局部浸润麻醉。于中隔前端黏膜皮肤交界处行垂直切开或“L”形切开，按鼻中隔二线减张方法［5］切除部分偏曲软骨、嵴突、及骨部，尽量保存软骨板和筛骨垂直板，使鼻中隔基本位于正位，尽量保留鼻中隔支架完整，1%利多卡因行下鼻甲、中鼻甲及鼻丘局部浸润麻醉，采用美国杰西公司Arthrocare等离子手术系统强度调至4档，根据下鼻甲肥厚部位选择进刀点，一般沿下鼻甲前端下缘从前往后逐步消融到后端，每处消融刀头在黏膜下停留约10 s，以局部黏膜有轻度变色收缩为度。打孔多少根据情况而定，孔道间应有一定距离，同时对鼻丘及其周围组织黏膜作适当凝固破坏，中鼻甲前端视黏膜状态作适当消融，检查鼻腔无活动性出血后，膨胀海绵填塞双鼻腔。术后全身用抗生素3 d，术后24～48 h抽出膨胀海绵止血材料，呋麻滴鼻液及石蜡油滴鼻液滴鼻，适当清理鼻腔，术后3～4周干痂脱落，创面修复完全，双鼻通气畅，偶有打喷嚏，无鼻痒、鼻漏等症状。分别于术后7、15 d和1、6、12、24个月复诊。

1.3 疗效判定标准 根据中华医学会耳鼻咽喉科学分会2004年在兰州制定的变应性鼻炎的诊治原则和推荐方案中的记分标准［6］，以下列公式计算疗效:(治疗前总分-治疗后总分)/治疗前总分×100%，结果≥66%为显效，26%～65%为有效，≤25%为无效，总有效率=显效率+有效率。

2 结果

术后第7天清理鼻腔痂皮，并开始注意观察变应性鼻炎症状、体征的改变，1个月后患者术前苍白、水肿的鼻腔黏膜逐渐转为淡红色，无喷嚏，水样分泌物减少，总鼻道宽阔，中鼻甲清晰可见，鼻腔通气佳，随访24个月，显效135例，显效率49.4%。术后未再有典型的变应性鼻炎症状发作，有效106例，有效率38.9%。分别于术后1年起，仍有喷嚏或少量清水样涕伴鼻塞，但次数和数量均较术前明显减少，总有效率88.3%，无效32例，其中15名患者有支气管哮喘史，术后6个月，即有变应性鼻炎症状发作，但症状较术前有所减轻，且支气管哮喘发作次数明显减少，程度减轻。患者均无鼻腔粘连、感染、下鼻甲萎缩、鼻中隔穿孔等并发症发生。

3 讨论

变应性鼻炎分为常年性变应性鼻炎和季节性变应性鼻炎。变应性鼻炎的发病机制十分复杂。研究表明，变应性鼻炎的发病机制虽以鼻黏膜局部的异常免疫反应为主，但其临床症状仍与鼻腔的植物神经支配和神经反射密切相关［7-8］。避免接触尘埃、螨虫、花粉、动物皮毛等变态反应原以及鱼、虾、牛奶等刺激性食物是首要的预防措施。但完全避免接触变态反应原是不现实的，因而药物或免疫治疗变应性鼻炎成为常规手段，但对于部分经严格药物或免疫治疗，症状无改善，并合并有鼻腔结构异常，影响生活质量的患者，可采用外科手术治疗。低温等离子射频消融是近年来开展的技术，与以往通过高温使组织坏死的热凝固技术有区别，等离子刀可以将温度精确控制在40～70℃，当射频电场的能量作用于组织(包括血液)时，会导致热效应，从而产生组织皱缩和止血作用，既确保组织结构皱缩，使组织减容，又保持了细胞活力。

联合治疗作用机制为:(1)鼻中隔矫正术破坏了分布在鼻中隔区域的筛前神经副交感纤维，使之形成疤痕，致该区域感觉迟钝，黏膜微血管减少，对外部物理、化学等不良刺激的敏感性降低，传入刺激减弱，从而减轻血管扩张，降低腺体分泌，可消除打嚏嚏、流清涕等症状［9］。同时，矫正不同程度的鼻中隔偏曲，解除了机械阻塞，改善了鼻腔通气功能，保持双侧鼻腔通气对称，去除不良刺激，切断异常神经反射途径，达到改善症状的目的。(2)鼻腔副交感神经主要分布于鼻丘、中鼻甲和下鼻甲前部，下鼻甲尤其是前端黏膜层存在特异性着色的胆碱能神经节细胞聚集而成的微神经节，其节后纤维分布在黏膜下构成副交感神经丛，并环绕在腺体周围，鼻丘黏膜层为浆液腺高密度区，由含有副交感纤维成分的筛前神经鼻内支分布，是鼻腔反射和喷嚏反射弧感受器的主要部位和过敏性鼻炎的扳机点。利用低温等离子射频消融凝固作用破坏下鼻甲内胆碱能神经节、来自该神经的节后副交感神经纤维、来自翼管神经末稍和筛前神经的副交感神经末稍以及鼻丘黏膜层内筛前神经鼻内支，降低了神经末稍的敏感性［10］。同时等离子射频电场能量的直接作用，使充血扩张的血管收缩，能减轻炎症反应，使组织水肿吸收，腺体分泌减少，下鼻甲缩小。(3)正常的鼻腔黏膜具有湿度调节、过滤、清洁等生理作用，鼻腔黏膜纤毛具有传输功能。本治疗方案利用低温等离子射频消融系统在黏膜下消融，最大限度地保护了鼻黏膜，有利于术后鼻腔正常生理功能的恢复。(4)在鼻内窥镜下三线减张鼻中隔矫正术［11］的基础上简化了手术流程，缩短了手术时间，减少了对软骨结构的损伤，保留了更多的鼻中隔正常组织，符合鼻中隔偏曲产生的生物力学规律和微创理念。

变应性鼻炎一般多采取药物治疗，只有在出现持续性鼻塞并且有明显的增生性病变时，才考虑手术治疗。鼻中隔偏曲的患者也只有引起持续性头痛、鼻出血或鼻塞时，才有行鼻中隔矫正术的适应证。对有变应性鼻炎又需要行鼻中隔偏曲矫正术的患者，矫正二线减张鼻中隔偏曲联合下鼻甲、中鼻甲及鼻丘部位低温等离子射频消融，一方面在保留更多的鼻中隔正常组织结构的基础上纠正了异常的鼻腔解剖结构，另一方面通过低温等离子鼻腔黏膜下消融，最大限度保护鼻黏膜;另一方面治愈或改善了变应性鼻炎的症状，从而明显提高患者的生活质量。因此，在临床工作中，对于合并鼻中隔偏曲的变应性鼻炎患者，可以适当放宽手术指征。

［1］田勇全.耳鼻咽喉头颈外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2004:71.

［2］Mehle ME.Are nasal steroids safe［J］.Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg，2003，11(3):201-205.

［3］韩德民，张罗，黄丹.中国11个城市变应性鼻炎自报患病率调查［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42(5):378-384.

［4］中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会.变应性鼻炎的诊断和治疗指南［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，44(12):977-978.

［5］浦诗磊，余洪猛.二线减张鼻中隔矫正术［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，48(12):1037-1038.

［6］中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会.变应性鼻炎的诊治原则和推荐方案［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40(3):166-167.

［7］孙树岩，董震，卜国铉，等.筛前神经与常年性鼻炎的解剖学研究［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，1990，25(4):216.

［8］许庚，李源，钟杰夫.翼管神经切除术后复发原因及手术治疗血管运动性鼻炎可能性探讨［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，1991，26(5):350-351.

［9］董震，卜国铉，孙树岩.鼻内筛前神经电灼治疗血管运动性鼻炎［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，1991，26(5):358-359.

［10］何建庭，吴红丽.低温等离子消融术治疗慢性肥厚性鼻炎疗效观察［J］.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2009，15(6):456-457.

［11］韩德民，王彤，藏洪瑞.三线减张鼻中隔矫正手术［J］.中国文摘:耳鼻咽喉科学，2009，(24):103.

(本文编辑:王映红)