从阳明经论治原发性三叉神经痛

王 皓 吴雅楠 王 欣 霍 伟

(华北石油管理局总医院中医科，河北 任丘 062552)

原发性三叉神经痛(triginalneuralgia，TN)又称痛性抽搐，是指在三叉神经分布区域内短暂的反复发作性剧痛，临床上以单侧面颊部和上下颌部(第2、3支)最为常见，额部(第1支)很少发生，轻触鼻翼、颊部可诱发［1］，有触发点，间歇可如常人。TN是一种临床常见的神经科疾患，其患病率可达(10～182)/10万人［2］。现代医学多以卡马西平抗癫痫类药物治疗，或射频热凝术，或显微血管减压术［3］等治疗，有些患者西药效果不理想或对手术治疗心存畏惧。而中医在治疗TN方面发挥了独特的优势。

中医古籍中并无TN的记载。根据其症状，历代医家将其多归于“头风”、“头痛”、“面痛”、“偏头痛”、“眉棱骨痛”等范畴［4］。我们临床应用承气汤辈加针刺阳明经穴治疗TN，取得了较好的临床效果。

1 TN的发作部位在阳明经的循行部位中

《灵枢·经脉》指出“胃足阳明之脉，起于鼻之交頞中，旁纳太阳之脉，下循鼻外，入上齿中，还出挟口还唇，下交承浆，却循颐后下廉，出大迎，循颊车，上耳前，过客主人，循发际，至额颅……”，“大肠手阳明之脉……入下齿中，还出挟口，交人中，左之右，右之左，上挟鼻孔。是动则病齿痛颈肿”，三叉神经由眼支、上颌支、下颌支汇合而成，其疼痛常发部位为目眶、面颊、鼻旁、耳前、口齿等，皆为足阳明胃经和手阳明大肠经循行所过之所。

2 TN的发作症状为阳明经症状

《证治准绳·杂病》指出“阳明经络受风热，口唇、颊车、发鬓肿痛，及鼻额间连头面痛。口不可开，虽能言语，有妨饮食”，同时还举了一个病例“许学士医检正患鼻间痛，或麻痹不仁，如是数年，忽一日连口唇颊车发际皆痛，不开口，言语饮食皆妨。在额与颊上常如糊，手触之则痛，此足阳明经络受风毒，传入经络，血凝滞而不行……今所患皆一经络也”。古代文献记载的病例与现代临床中病例有很多相似之处，许多TN患者以鼻梁、面颊等剧痛，影响饮食、说话来就诊。故有此证者祛风透表之剂与之，效果不明显。

3 TN的主要病机在于阳明经热

《素问·至真要大论》病机十九条中有“诸痛疮疡，皆属于火”。《证治准绳·杂病》中有“面痛皆属火，盖诸阳之会，皆在于面，而火阳类也”。《证治汇补·上窍门》中记载“面痛皆属于热……手足阳明经气盛，则身已前皆热”。《张氏医通》指出“面为阳明部分，故面痛皆因于火，高者抑之，郁者开之，此足阳明经络受风毒，传入经络，夫足阳明胃也，胃中腥臊五味，无所不纳，其腐熟水谷之毒皆聚于胃”。《景岳全书》中载“火邪头痛者，虽各经皆有火证，而独惟阳明为最。正以阳明胃火盛于头面而直达头维，故其痛必甚”。足阳明胃经多气多血，有腐熟水谷之功能，若再加之多食辛辣油腻之品，腥臊五味积热于此，胃腑之火循经上逆，壅塞经络，气血不通则痛。又火性炎上，面部为诸阳之会，阳明经热熏蒸于上，故可致经络循行部位的剧烈疼痛。

4 TN的治疗大法为清泄阳明，配合针灸通经活络

治疗TN的方法，历代医家各有己见，我们在临床中体会从阳明经入手最直接。《证治准绳·杂病》指出“犀角升麻汤……以犀角为主，升麻佐之，专解饮食之毒”。《证治汇补·上窍门》指出“胃火，清胃散加黄芩、山栀”。虽方不同，而理通。我们应用阳明经主方承气汤加减，效果更佳。但汤者荡也，峻猛之剂直折阳明经热，中病即止，不宜久服。药物组成:酒洗大黄(后下)6～12 g，芒硝(冲服)6～10 g，厚朴 10 ～15 g，枳实 10 g，白芷 10 g，川芎15 g。加减:痰湿为主者加清半夏、茯苓、橘红;血瘀者加牡丹皮、丹参、当归、地龙;肝郁者加柴胡、香附;肾虚者加杜仲、牛膝;气虚者加黄芪、党参。日1剂，上述诸药加水1 500 mL，浸泡1 h，武火煮沸后改用文火煎20 min，取汁200 mL，二煎加水400 mL，取汁150 mL，两煎混合，分早、晚2次服，治疗期间禁食生冷辛辣之品。

针刺主穴:合谷(对侧)、足三里(双侧)、内庭(双侧)。针刺操作:患者取卧位，以 75%酒精常规消毒后，取0.25 mm×40 mm毫针刺合谷穴，直刺进针1寸左右，使针感从虎口两指之间向肘部方向传导，得气后留针;足三里穴直刺2.5～3寸，得气后留针;内庭穴直刺0.5寸，得气后留针。留针45 min，间隔15 min行针1次。采用泻法。每日1次。加减:眼支为主者加丝竹空(双侧);上颌支为主者加颧髎(双侧);下颌支为主者加夹承浆(承浆穴左右旁开约一寸处，双侧)。面部三叉神经相应分支穴位快速刺入1～1.5寸，使触电感传至相应各支分布区域，采用平补平泻法。久病者加血海，采用补法。

《素问·至真要大论》指出“热淫于内，治以咸寒”，大黄苦寒泄热通腑，荡涤胃肠积热，病在上焦，故用酒洗大黄，引药上行，直达病所;芒硝咸寒，润燥软坚;厚朴行气除满;枳实苦降破气;白芷为阳明经引经药;川芎引药上行。承气汤为阳明经药，旨在中州，加入白芷、川芎，使药力作用于上。

足三里为足阳明胃经所入之合穴，经气汇聚之所，用泻法清泻经脉积热;内庭为胃经五输穴之荥穴，善治本经热证，故用泻法;“头面合谷收”，合谷虽是手阳明大肠经穴位，但同经相求。病在右取其左，病在左取其右，均用泻法。久病多虚，取血海穴补其气血，扶助正气;疼痛部位取丝竹空、颧髎、夹承浆穴，改善局部症状。

5 典型病例

陈某，女，50岁。2012-03-10初诊。自诉右侧上、下颌骨部位剧烈疼痛8年余，在某院诊断为TN，予卡马西平片口服，初为200 mg/d即可控制疼痛，后随病情进展逐渐加量，就诊时服用1 600 mg/d。1个月前出现走路不稳，曾有跌倒经历，经头颅核磁共振检查除外颅内病变，考虑卡马西平片引起的共济失调。刻诊:右侧上、下颌骨处疼痛明显，多于晨起刷牙、咀嚼时诱发，2、3 d即发作1次，痛时如火灼烧感。自觉口中黏腻感，脘腹胀满，压之有疼痛感，大便秘结，3、4 d一行。舌质偏红，苔黄厚腻，脉弦滑。西医诊断:TN。中医诊断:面痛。证属风火上扰型。治宜祛风散火，通络止痛。药物组成:荆芥10 g，防风10 g，秦艽 10 g，白芍药 20 g，川芎 15 g，当归 15 g，地龙 5 g，丹参10 g，细辛3 g，生石膏(先煎)20 g，白芷 10 g。日1 剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服7剂。2012-03-17二诊，疼痛缓解不明显。细考脉证，舌苔黄厚腻，大便燥结不通，胃气不降，逆火上冲，经气壅塞不通，不通则痛。方用调胃承气汤加减。药物组成:酒洗大黄(后下)6 g，芒硝(冲服)10 g，生甘草 6 g，白芷10 g，地龙5 g，石菖蒲10 g，郁金 10 g，胆南星 10 g，清半夏 10 g，茯苓 20 g，橘红10 g，川芎 15 g，当归 15 g，牡丹皮 10 g，丹参 10 g，升麻3 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服7剂。同时配合针刺治疗，主要以手足阳明经穴为主。合谷穴左侧泻法，足三里穴双侧泻法，内庭穴双侧泻法，血海穴双侧补法，颧髎穴右侧平补平泻，翳风穴右侧平补平泻，夹承浆穴右侧平补平泻。2012-03-24日三诊，服药后大便泻下燥屎数枚，但仍觉大便不爽，面部疼痛减轻。舌苔黄腻略退，脉弦滑。方用大承气汤加减。药物组成:酒洗大黄(后下)8 g，枳实 10 g，枳壳 10 g，厚朴 10 g，芒硝(冲服)6 g，白芷 10 g，川芎 15 g，石菖蒲 10 g，郁金 12 g，胆南星 10 g，法半夏 10 g，茯苓 15 g，陈皮 10 g，竹茹 10 g，当归20 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服15剂。继行针刺治疗，病情大有好转，已停用卡马西平片。随访6个月未发作。

按:本例患者右侧上、下颌骨处出现疼痛，同时伴有大便秘结，脘腹胀满，按之疼痛，苔黄厚腻，阳明之腑的里实热证已成。初诊时应用祛风散火、通络止痛之法，效果不明显，二诊后从足阳明胃经论治，承气汤辈加针刺胃经腧穴，见效神速。从足阳明胃经论治对于疼痛较重、病程较长的顽固性TN有一定临床应用价值，承气汤辈荡涤胃肠积热，推陈出新，使病邪速去，犹如将军斩关夺将，配合针刺通达经络，调畅气血，针药并用，速去顽疾。

［1］ 贾建平.神经病学［M］.6版.北京:人民卫生出版社，2011:88.

［2］ Manzoni GC，Torelli P.Epidemiology of typical and atypical cranio facial neuralgias［J］.Neurol Sci，2005，26 Suppl 2:s65-67.

［3］ 种衍军，王召平，陈剑，等.三叉神经痛的显微血管减压手术治疗［J］.中国医学创新，2010，7(23):12-14.

［4］ 王世勋.原发性三叉神经痛180例辨证论治［J］.甘肃中医，2006，19(11):21-22.