颈源性眼痛手法治疗

（山东省地矿职工医院,山东 济南 250013）

由于科学技术的发展，人们的生活方式、生活节奏、工作环境等都发生了很大的变化。人每天需要采取大量不同的工作姿势，姿势的维持和协调是神经肌肉共同协调的结果，传入刺激涉及颈椎及其关节、肌肉、筋膜、韧带、视觉器官等。上颈椎的小关节含有大量的感受器，头颈的活动影响全身平衡[1]。颈椎病以眼痛为主诉到眼科门诊就诊的患者不断增加。本文通过对颈部实施手法治疗颈源性眼痛进行治疗，效果满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2007年7月—2014年7月治愈的记录资料较为完整的颈源性眼痛患者60 例，其中单侧40 例，双侧20 例，男28 例，女32 例，年龄20～70岁（平均45.6 岁）。病程1年者18 例，2年者31 例，3年以上11 例。病史：均有不同程度的颈部酸胀不适，僵硬、失柔，并且伴有一侧或双侧的枕下三角区域压痛。电脑编程、操作、会计31 例，退休人员迷恋网络、爱打麻将者16 例，学生9 例，从事精细工作者4 例。症状：眼球胀痛21 例，眼眶痛18 例，牵拉痛12 例，刺痛9 例。均伴有颈后部及枕下三角胀痛。

1.2 方法 眼科检查：视力及矫正视力、裂隙灯眼前节检查，眼底、眼压、视野、眼位（排除隐形斜视）、眼眶、眼球突出检查，排除器质性病变，结果均未发现异常。全身检查：脑及鼻窦的影像学检查，排除神经系统和其他系统的占位性病变、口腔科及妇科疾患；拍颈椎正位、侧位、张口位X 线片，并请骨科专家会诊确诊为颈椎病。表现为颈椎曲度改变：变直乃至反弓或曲度增大；椎体骨质增生；前后纵韧带钙化；钩锥关节变性；棘突偏斜；后关节突紊乱；寰齿间隙不等大；颈部软组织僵硬等。治疗方法：坐位提、捏、理、压等手法松解颈部的筋膜、肌肉[2]；俯卧位推、按等手法颈椎小关节紊乱[3]。仰卧位低头摇正、高速-低振幅手法治疗颈椎小关节错位[4]。

2 结果

治疗1～5 次,每次15 min。症状立即缓解41 例（68.3%），6～10 次缓解的16 例（26.7%），无效3 例（5%）。以后20 例患者治疗10 次好转后，2～6 个月有复发迹象，以后告诉患者加强自我保健，随访观察3个月～4年无复发。

3 讨论

3.1 概念 脊椎相关性疾病是指与脊椎病变相关的疾患，其发病机制尚不十分清楚[5]，与颈椎相关的疾病如颈源性头痛[6,7]、颈源性眩晕[8]文献报道的比较多。眼科疾病与颈椎病的关系[9]，这方面的文章非常少。颈椎病引起的其他疾病有数十种，逐步引起人们的重视[10-12]。颈椎病以眼痛为主诉，就诊于眼科门诊，鲜有引起眼科医师的重视。颈源性眼痛[13]是由于颈部筋膜、肌肉、颈椎病变引起单侧或双侧、间歇性或持续性发作的眼部疼痛。其特点是主诉眼部不适、如眼球胀痛、眼眶痛、牵拉痛、刺痛，眼科检查却无器质性变化，颈部表现失柔、僵硬，枕下三角区域压痛，颈部前屈后伸、左右旋转、左右倾活动范围受限。经过手法治疗后，颈部症状好转后，眼部症状可以消失。

3.2 引起眼痛的常见的眼科疾病 多见于结膜炎、角膜炎、巩膜炎、虹膜睫状体炎、青光眼、屈光不正、视疲劳等。也可以见于口腔科、耳鼻咽喉科、神经科的疾病。颈部疾患也是引起眼痛的原因之一，常不能引起眼科医师的重视而导致误治。

3.3 颈源性眼痛的可能机制 1）维持颈椎平衡稳定性由两部分组成，内源性稳定，包括椎体、附件、椎间盘、关节突和与之相连的韧带结构，维持静力平衡；外源性稳定，主要为附着于颈椎的颈部肌肉和筋膜，维持动力平衡。使颈椎具有很大的灵活性和运动范围，使其基本的生物力学功能为载荷的传递、三维空间的生理活动、保护脊髓[14]。目前表明，颈椎病的发病是机械压迫、化学刺激的综合病理反应[15]。颈椎病与眼痛的联系可能通过三叉神经与颈神经。2）三叉神经感觉核，纵贯脑干全长，即分为三叉神经中脑核、脑桥核、脊束核三部分，尤其是三叉神经脊束核下端延伸至第1、2 颈髓，并且与脊髓后角相续[16]。三叉神经紊乱症相当复杂，有多重可能的起源，颅内血管和脑膜的伤害感受器周围主要是无髓鞘的（c-纤维）和薄髓鞘（Aδ纤维）轴突，内含有血管神经活性肽，如P 物质（SP）和降钙素基因相关肽（CGRP）等，这类物质来源于三叉神经节，主要通过三叉神经眼支联系[17]。颈椎是提供平衡头部重量的一个相对细长的杠杆，在维持头的状态时具有不稳定性，具有很大的活动度，极易受到创伤力的伤害。上节段颈椎也是脊柱最复杂的区域[18]。寰枢椎关节半脱位，压迫枕大、枕小、耳大神经和第三枕神经，引起枕、颈部疼痛；刺激三叉神经脊髓束[19]，颈部损伤或发生炎症时释放内源性的炎症介质，都能激活伤害感受器，改变细胞膜上的Na+、Ca2+通道蛋白的活性，使其阈值降低，三叉神经激惹，同时肥大细胞释放的组胺高浓度时则引起痛觉[20]。钠通道的种类、表达水平及不同的门控特性决定了细胞不同的电生理特性，并通过改变细胞膜上的电流密度而影响对疼痛的敏感度，钠通道的亚基Nav1.8 和Nav1.9 在三叉神经节中有表达[21]。3）脑膜层在枕骨大孔周围与硬脊膜相连续，三叉神经分支、迷走神经、C1-3神经以及交感干的分支分布于硬脑膜。脑膜层有许多对牵张敏感的神经末梢，正是这种牵张产生头痛的感觉。刺激小脑幕水平以上的三叉神经末梢产生同侧区域的皮肤牵涉痛，刺激小脑幕水平以下的硬脑膜感觉支引起颈后部和头后部皮肤沿枕大神经分布的疼痛[22]。眶筋膜包括眶骨膜、眼球筋膜鞘、肌筋膜鞘和眶隔。眶骨膜与硬脑膜相连续。感觉神经均由三叉神经支配。4）交感神经的低级中枢位于脊髓T1-L3节段灰质侧柱的中间外侧核，发出的节前纤维经过位于第1～3 颈椎横突前方的颈上神经节，其发出的节后神经纤维分布到头颈部。无论是眼眶的感觉神经（眼神经和它的分支），还是运动神经（动眼神经、外展神经、滑车神经），均含有颈内动脉丛发出的交感神经纤维[23]。颈部的损伤引起交感神经的兴奋性增强，出现眼眶肌收缩出现眼球的牵拉痛。5）在颅顶枕大神经、枕小神经以及眼神经的末梢纤维之间形成一些重叠分布[24]。6）脑的血液很丰富，在静息状态下，占体重仅2%的脑，约需要全身血量的20%，所以脑组织对血液供应的依赖很强，对氧很敏感。脑的动脉来源于颈内动脉和椎动脉。眼球对血液的依赖程度也很高。颈部的肌肉、筋膜的痉挛，或者颈椎骨质改变均可以影响到眼部的血液供应，进而出现慢性缺血的病理改变[25,26],出现眼痛。

3.4 手法治疗颈源性眼痛的机理 1）研究表明，在单一椎节上施加机械载荷可以诱发椎旁组织向中枢神经系统上传冲动信号反应，通过躯体反射通路的易化或影响局部肌肉的功能状态，产生中枢镇痛效应，干预中枢神经系统调控反应促使中枢镇痛物质内啡肽的分泌[27]。2）机体所有的细胞都被筋膜包绕，筋膜将细胞与细胞之间连接起来，有如下四种作用：包裹、保持、维持姿势及通路[28]。机械应力在细胞生长、分化、凋亡以及基因等表达过程中起重要作用，细胞通过特殊的分子通道将应力传递到细胞内不同结构，实现力学化学化，从而调节细胞的生理功能[29]。机械门控通道能感受细胞表面的应力变化，如摩擦力、压力、牵引力、重力、剪切力。一类是牵张激活或失活的离子通道，对离子无选择性、无方向性、非线性以及无潜伏期。另一类是对剪切力敏感的离子通道。改变细胞膜上离子的通透性，出现阈电位升高，兴奋性降低。3）颈部病变会出现肌肉、肌腱、韧带异常扭转，扭转会减少组织的含水量，纤维失去正常的排列，出现功能异常[30]。手法的机械效应包括体液运动、生热、牵拉和扩张肌纤维，使扭转的纤维有序。在体表或下层组织引起神经系统反应。4）通过有效的手法操作可以使结蹄组织显示良好的渗透性、压电现象、触变现象[31]，改善其兴奋性。5）手法对肌肉筋膜扳机点压力，可以刺激ATP 进入受损的细胞，打破乙酰胆碱和钙之间的正反馈循环。流向扳机点周围的神经脉冲也随之停止。并且能够促进内啡肽和脑啡肽的释放发挥镇痛作用[32]。6)手法治疗解除肌肉痉挛、纠正错位的关节、松解粘连、解除滑膜嵌顿[33]、改变颈椎生理曲度[34]。7）颈部手法治疗，一定明确诊断，熟悉解剖，手法轻柔，切忌暴力蛮力，多科协作，避免并发症的出现[35]。

由于现代医学分科越来越细，对本专业以外的知识了解不多，以至于很多病出现误治。机体是一个整体，颈部血管、神经、肌肉复杂，又是颈髓所处，必须熟悉解剖及生理功能。在一些眼部症状本专业治疗无疗效时，请其他科医师会诊，达到治疗安全有效。

[1]Alison Middlleditch(英),Jean Oliver(英).主译:赵宇,盛伟斌.脊柱功能解剖学[M].第二版，北京：人民军医出版社，2013:200.

[2]Ralph R,Stephens(美).王效军，刘铖，刘会仪译.坐式按摩疗法[M].天津：天津科技翻译出版公司，2008:87-147.

[3]王令习.人体信息线路-针刀内科学[M].澳门：澳门出版社，2009:118.

[4]魏征.脊椎病因治疗学[M].香港：商务印书馆，1987:97-100.

[5]尹庆水.脊椎相关性疾病研究现状及面临的挑战[J].中国骨科临床与基础研究杂志,2014,6(2):69-71.

[6]王善金,张学利,夏英鹏,等.颈源性头痛与颈椎曲度的相关研究[J].中国疼痛医学杂志,2008,14(5):260-262

[7]廖新玲,张江辉,俞宏辉,等.颈源性头痛的病因肌祛因治疗[J].南昌大学学报（医学版）,2010,50（10）:66-70.

[8]冯爱春,殷建权,褚春华.颈源性眩晕发病机制研究进展[J].浙江中西医结合杂志,2011,21（7）：517-519.

[9]唐建兰,曲建梅.青光眼与颈椎病的眼部表现特点关系探讨[J].国际眼科杂志,2006,6（5）:1219-1230.

[10]钟士元.脊柱相关疾病治疗学[M].广州：广州出版集团，2008:222-291.

[11]韦贵康.脊柱相关性疾病手法治疗[M].北京：人民卫生出版社,2005:59-127.

[12]董福慧.脊柱相关疾病[M].北京：人民卫生出版社，2006:113-188.

[13]纪虹,李蕴麟,催翠英,等.颈源性眼痛及其治疗[J].国际眼科杂志,2009,9（4）：800-801.

[14]房敏,朱清广,洪水棕.经筋在颈椎发病中的生物力学作用[J].上海中医药大学学报,2009,23（5）:4-5.

[15]卢志明,唐占英.叶秀兰,等.颈椎病的发病机理及传统手法治疗研究进展[J].中国中医骨伤杂志,2011,19（1）:61-63.

[16]柏树令.系统解剖学[M].北京：人民卫生出版社，2005:320-322.

[17]张帆.偏头痛相关三叉神经疼痛通路的解剖研究进展[J].中国医学创新,2013,10（25）:96-97.

[18]托马斯.F.伯格曼(美).王平主译.美式整脊技术-原理与操作[M].天津：天津出版传媒集团，2013:158-159.

[19]郜志广.脊椎矫正技术图解[M].北京：人民军医出版社，2010:176-177.

[20]姚泰.生理学[M].第二版，北京：人民卫生出版社，2012:421;19.

[21]孟祥梅,赵明沂,张景海.电压门控钠离子通道与疼痛[J].沈阳药科大学学报,2011,28（8）:658-660.

[22]Richard S.Snell.王涛译.临床神经解剖学[M].第7 版，北京：人民卫生出版社，2011:377-387.

[23]葛坚.眼科学[M].北京：人民卫生出版社，2005:97.

[24]李义凯,杨先文,查和萍.枕部神经的解剖学观测及临床意义[J].中国中医骨伤科杂志，2005,6,4-5.

[25]王艳玲.眼缺血综合征的诊断与治疗[M].北京：人民军医出版社，2012:3-19.

[26]宋琛.缺血性眼病的治疗新概念[M].第2 版，北京：人民军医出版社，2009:1-20.

[27]赵平.西方脊柱手法治疗机制研究的概况[J].中国骨伤,2011,24（8）：705-709.

[28]Philipp Richter(比),Eric Hebgen(德).赵学军主译.肌肉链与扳机点--手法镇痛的新理念及其应用[M].济南：山东科学技术出版社，2014:30.

[29]原林译著.筋膜学[M].北京：清华大学出版社，2011:3

[30]Thomas Hendrickson(美).叶伟胜主译.骨科疾病的矫形按摩[M].天津：天津科技翻译出版公司，2008:2-3.

[31]Marian Wolfe Dixon(美).李德淳.肌筋膜按摩按摩疗法[M].天津：天津科技翻译出版公司，2008:14-39.

[32]Donald W.Scheumann(美).徐健译.深层组织及神经肌肉按摩疗法[M].天津：天津科技翻译出版公司，2008:10.

[33]王乾,朱国立,高景华.旋提手法治疗颈神经根型颈椎病的疗效观察[J].中医正骨，2009,21（6）:9-11.

[34]任龙喜,何玉宝,郭丽,等.颈部疼痛与颈椎曲度相关性的临床观察[J].中国脊柱脊髓杂志,2011,21（9）:750-753.

[35]王辉昊,詹红生,张明才,等.手法治疗颈椎病以外事件分析与预防策略思考[J].中国骨伤,2012,25（9）:730-734.