嵌顿性股疝聚丙烯疝修补片一期无张力修补57例

(临县人民医院,山西 临县 033200)

股疝在腹外疝中较少见，易嵌顿，嵌顿率高达60%[1]。股疝特殊的解剖结构嵌顿后复位困难，极易成为绞窄性疝。手术是治疗嵌顿性股疝的根本手段。经典术式的股疝修补，张力大、易复发。随着疝外科技术的迅速发展，无张力疝修补在基层医院也得到广泛的应用。笔者于2010年10月—2014年6月对57 例急诊嵌顿性股疝病人行一期无张力修补，效果良好，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 急诊嵌顿性股疝患者57 例，男性11例，女性46 例，男女比例1:4.2；年龄38～85 岁，平均年龄62.6 岁。嵌顿时间6～168 h，平均时间15.6 h。合并糖尿病9 例，高血压17 例，慢性支气管炎19 例。57 例急诊嵌顿性股疝患者在腹股沟管韧带下方卵圆孔部位均有典型的半球形肿物，局部压痛明显，伴有不同程度的腹胀、呕吐。彩超提示：疝内容物为大网膜31 例、小肠26 例。

1.2 修补材料 聚丙烯疝修补片（善释，北京天助畅运医疗材料技术有限公司，国食药监准字2010 第3460116 号），规格：8 cm ×15 cm。

1.3 方法 硬膜外麻醉或者腰硬联合麻醉后，取腹股沟管韧带上入路切口，切开皮肤、皮下组织，向下顺腹外斜肌腱膜表面的无血管层面钝性分离，显露突出于卵圆窝的的疝外被盖组织，游离疝囊；保护切口，打开疝囊，证实疝内容物（大网膜或者小肠），并吸净疝囊内积液，初步判断疝内容物的生机、与疝囊粘连情况、复位的难易程度；牵开子宫圆韧带或者精索，经腹股沟途径切开腹横筋膜、进入腹膜前间隙，避开膀胱、股静脉；于腹壁下血管内侧切开腹膜，进入腹腔，显露股环，再次确认疝内容物的情况，并通过腹股沟韧带内外联合复位；复位困难时，切断内侧陷窝韧带或者部分腹股沟韧带，扩大股环，轻柔复位，疝内容物回纳腹腔后，通过腹股沟疝途径再次判断复位后的肠管生机，并且松解粘连的大网膜、切除不健康的疝囊；证实肠管生机良好后，近端依据切开的疝囊大小，荷包、连续或结节缝合关闭疝囊。用拉钩牵开股血管鞘，显露耻骨梳韧带、陷窝韧带，并注意“死亡冠”血管的保护。取8 cm ×15 cm 的聚丙烯平片，长边缝合于耻骨梳韧带，外侧与股血管鞘壁缝合，无张力的情形下向前、向上越过腹股沟韧带，覆盖耻骨肌孔（内侧超越耻骨结节至少2 cm，上方越过联合腱至少3 m，外侧越过内环口约5 cm），尾部剪开同Lichtenstein 疝修补法通过精索，重建内环口，周围与腹股沟韧带、联合腱缝合固定（缝合固定使用2-0单股聚丙烯缝线）。适当修剪过长部分，妥善止血，1-0 的可吸收线缝合腹外斜肌腱膜重建外环口，常规缝合皮下组织及皮肤。术后盐袋压迫切口6～8 h。

2 结果

手术时间45～90 min，平均65.7 min。术后切口积液3 例，切口浅间隙感染1 例，无深部补片感染。住院5～14 d。早期随访53 例，远期随访44 例，36 例既接受了早期随访也接受了远期随访。随访无疝复发及新发疝，11 例患者近期局部轻度不适或疼痛，但不影响正常生活。

3 讨论

股疝是疝囊通过股环经股管向卵圆窝突出的包块。高龄、肥胖、腹内压增高是其发病的高危因素。女性骨盆较为宽大，联合肌腱和腔隙韧带较薄弱，以致腹股管上口宽大松弛，易发病，临床上以40 岁以上的女性居多，本组40 岁以上女性者占84.2%（46/57）。股环前、内、后侧三面环绕坚韧的韧带，决定了疝一旦陷入易嵌顿而不易回纳，且易迅速进入绞窄阶段。文献[2]报告，股疝只占腹外疝的11%，但成人腹外疝中34%～56%的绞窄由股疝引起，本组Richter疝高达12.30%（7/57），故急诊下施行本手术的首要是复位。股疝嵌顿后肿胀，体积增大，疝囊内张力大，复位困难，连带疝囊的整体性复位可易引起肠管破裂等严重后果。笔者认为，打开疝囊，扩大股环口，通过腹股沟途径联合直视复位，判断准确，复位方便，防止加重肠管的再次损伤，也便于疝内容物回纳后进入腹腔及术者于对生机不良肠管的判断。

股疝的修补经典的术式是Mcvay 法，该术式在修补股环的同时，也加强了腹股沟管后壁。但是该术式将联合肌腱与腔隙韧带强行缝合在一起，尽管切开腹直肌前鞘减张，但张力大，术后疼痛明显，恢复正常生活慢，易复发，有压迫股静脉的风险。腹股沟区解剖学再认识[3]认为，耻骨肌孔区腹横筋膜的缺损和薄弱是导致该区的腹股沟疝及股疝，对耻骨肌孔的修补才是真正意义的腹股沟管区修补。通过腹股沟途径切开腹横筋膜92.9%（53/57）的患者腹横筋膜十分薄弱，修补困难。所以股疝的修补应该是对整个耻骨肌孔的修补，才是较完美的修补。通过与耻骨梳韧带的缝合封闭股管，同时重建腹股沟区的后壁，修补整个耻骨肌孔。坚韧的耻骨梳韧带牢固可靠，易于补片固定。与耻骨梳韧带缝合时要注意处理腹壁下动脉的分支与闭孔动脉耻骨分支形成的＂死亡冠＂，以免损伤引起大出血。外侧与股静脉鞘缝合，以防遗漏缺损引起股血管周围疝，同时保护好股静脉。聚丙烯网片植入人体后长度上皱缩20%，大小皱缩40%[1]，平片向前、向上缝合时要考虑皱缩性，保证无张力，甚至是松弛的状态，以免术后补片挛缩导致慢性紧缩痛及疝复发。8cm ×15cm 的聚丙烯平片修补有足够的余地保证松弛无张力状态，也保证了与周围组织固定时适当裁剪的余地。如果切开的股环太大，聚丙烯平片裸露于卵圆窝，须在腹股沟韧带下方缝合腹股沟管韧带与耻骨肌筋膜，避免聚丙烯网片接触皮下脂肪组织引起脂肪液化，皮下积液，补片感染等严重后果。

嵌顿疝的一期补片修补存在争议。对于已污染手术创面不宜使用机体无法吸收的补片进行修补[4]。然而不做一期修补有再嵌顿的风险，而且有二次手术风险可能，特别是高龄患者的腹横筋膜非常薄弱，二期期修补很不现实。Mcvay 法等纯组织修补张力大，易引起组织缺血，以致患者术后疼痛明显，康复缓慢，疝复发。笔者认为，无论是肠切除还是嵌顿疝的松解术，只要严格执行无菌操作，一期修补无张力疝是可行的；再者聚丙烯网片有良好的组织相容性，耐受感染的能力强，且不增加感染的机会，即使术后切口感染，只要引流通畅，切口也能愈合，一般无需取出网片[5]。引流增加感染，良好的切口保护，彻底的止血，才能降低或避免切口感染。本组术后切口积液3 例，切口浅间隙感染1 例，皆为合并糖尿病患者，通过敞开引流，控制血糖，切口均顺利愈合。建议防止切口和深部补片感染注意如下方面：1）重视患者血糖的监测与控制。2）术中保护切口，严格遵循严格无菌，及时更换污染的器械（本组大网膜组织坏死的病例，关闭疝囊后均更换被污染的器械）。3）彻底切除坏死的、不健康的组织。4）单股合成缝合线固定补片，不可以使用普通多股丝线。5）围术期使用足量、有效抗生素。6）良好止血，杜绝手术死腔，补片的表面不放引流。

股疝的修补应重点腹横筋膜的修补，急诊嵌顿性股疝选择聚丙烯平片一期修补是可行的、有效的。修补时重视肠管生机的判断、严格无菌操作、彻底止血、术后应积极处理并发症。

[1]马颂章.疝和腹壁外科手术图谱[M].北京：人民军医出版社，2008：123-271．

[2]郭仁宣，苏东明，译.腹外疝外科治疗[M].沈阳：辽宁科技出版社，2003：518-524．

[3]陈杰.实用疝外科手术技巧[M].北京：北京科学技术出版社，2008：7-116．

[4]陈革，唐健雄.我国疝和腹壁外科治疗指南及相关质量控制标准解读[J].中国实用外科杂志，2014，34（5）：409-411．

[5]杨林华，陈涛，王坚.腹股沟嵌顿疝术后手术部位感染因素分析[J].中国实用外科杂志，2012，（12）：1043-1045．