结核性支气管狭窄致老年性反复肺部感染的MSCT与支气管镜对照分析

杨超 姜立杰 夏建军 张宇哲 杨泽鹏

·论著·

结核性支气管狭窄致老年性反复肺部感染的MSCT与支气管镜对照分析

杨超 姜立杰 夏建军 张宇哲 杨泽鹏

目的结核性支气管狭窄致老年性反复肺部感染的MSCT与支气管镜对照分析。方法选取临床确诊为支气管内膜结核患者26例，均做过多层螺旋扫描及纤维支气管镜检查。结果MSCT与支气管镜诊断结核性支气管狭窄的符合率为95.2%。结论MSCT与支气管镜结合检查对于确诊由结核所引起支气管狭窄致老年性反复肺部感染的诊断提供了可靠的依据,有助于了解病变发生、发展的演变过程，可用于指导临床诊断和治疗,同时也能准确地显示病变发生、发展的部位,对高龄及急危重患者的支气管镜检查作好检查前的定位准备，并且对病变的治疗以及预后均有重要的临床意义。

结核性支气管狭窄；肺感染；MSCT；支气管镜；老年人

在老年感染性疾病中，以肺部感染发病率最高，肺部感染后可并发多器官功能衰竭，病死率达42．9%～50．0%[1]。活动性肺结核或陈旧性肺结核引起的支气管狭窄，是老年性反复性肺感染的重要病因，因常伴有纵隔及肺门淋巴结肿大或钙化，易误诊为肺癌，多层螺旋CT的应用及内镜技术的进步，能很好地观察气道内病变及支气管狭窄的原因。笔者应用64层螺旋CT和内镜，评价引起肺实变、支气管狭窄的原因形态学及病理学记录，以便与肺肿瘤鉴别，也为临床治疗提供明确诊断依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年2月至2011年8月空军航空医学研究所附属医院住院行多层螺旋扫描及纤维支气管镜检查的患者26例，男10例，女16例；年龄65～86岁，平均年龄72.3岁。主要临床症状与体征为刺激性阵发性咳嗽，发热12例，部分为午后低热，咳痰8例，咯血6例，抽淡黄色胸水5例，以上症状与体征多有两者或以上多者并存。痰检涂片抗酸染色阳性7例，结核菌抗体阳性11例。患者均长期反复发作肺部感染，部位相对固定，给予抗炎对症治疗症状好转或减轻。26例患者均经由电子支气管镜及镜下取材病理组织并确诊为结核。

1.2 检查方法

1.2.1 MSCT检查：所有患者均采用GE公司Lightspeed 64排螺旋CT，患者于吸气末期屏气扫描，扫描范围自肺底至肺尖。常规扫描层厚5 mm，层距5 mm，然后骨算法重建薄层1.25 mm，受累支气管采用多平面重组(MPR)及虚拟内镜技术(VE)图像，以提高病灶显示的直观性。

1.2.2 支气管镜检查：所有患者均采用富士能EPX22200 型纤维支气管镜做常规检查,对病变部位行支气管黏膜活检并刷检,送病理组织细胞学检查，涂片查抗酸杆菌。

2 结果

2.1 MSCT发病部位 26例患者发现支气管内膜病变共40处,左侧支气管受侵14处，其中左主气管受侵2处，累及上叶支气管受侵8处，累及下叶支气管受累4处，累及右侧支气管26处，其中右主支气管2处，右上叶支气管受侵6处，右中叶支气管受侵14处，下叶支气管受侵4处。

2.2 MSCT的影像表现

2.2.1 直接征象：CT直接征象表现为气管、支气管管壁不同程度的增厚,腔内结节,管腔变窄和(或)闭塞等。检查发现支气管管腔不规则变窄、内壁毛糙26 例，管腔内可见丘状突起3 例，管壁不规则增厚15例，管壁内可见小点状及线条状钙化6 例。部分患者病变狭窄范围长，本组26 例患者共有14例主支气管及上叶支气管同时受侵，所以气管及支气管狭窄病变长为本病的一个显著特征。

2.2.2 间接征象：①管腔狭窄并远端肺不张15 例，左肺9例，其中完全性左肺上叶不张2例，节段性不张7例；右肺6例，其中上叶前段肺不张4 例，中叶内侧段不张1例，外侧段不张1例。15例肺不张的肺组织内有3 例可见含气溶解空洞，2 例可见扩张充气的支气管影，4例可见斑点、索条状钙化。②病变变窄的管腔远端肺组织炎性实变有2 例，左肺上叶前段1 例，右肺中叶内侧段1 例。炎性实变是支气管阻塞时间较短，不完全阻塞所致。③病变沿支气管播散11 例，其中左肺上叶2例，下叶4 例；右肺下叶3 例，双肺下叶2 例。支气管播散表现为沿支气管分布走行的斑点状及结节状高密度影，病灶形态呈“树芽”状。④伴发肺内继发性结核灶13 例，有13 例患者肺野内散在斑片、结节状增密影及索条、钙化致密影、空洞等继发型肺结核表现。以上征象有的单独存在，有的多种并存。

2.3 纤维支气管镜表现 26例患者发现支气管内膜病变共42 处,其中左主支气管2处，左上叶支气管8 处,左下叶支气管4 处。右主支气管2处，右上叶支气管6 处,右中叶支气管16 处,右下叶支气管4 处,右主支气管合并右上叶支气管2 处。镜下观察表现为病变气管及支气管黏膜肿胀,有脓性及坏死性分泌物(浸润型) 2 例,黏膜不规则糜烂、溃疡 (溃疡型) 8 例、黏膜呈皱缩僵硬、纤维瘢痕状 (瘢痕狭窄型) 22 例,肉芽结节可见干酪坏死物(增生型) 12 例。镜下支气管黏膜色素沉着广泛出现，共8例，分布与支气管狭窄程度无关。

2.4 治疗后表现 26例患者经正规住院抗菌消炎，及结核联合用药，肺部炎症完全吸收18例，部分吸收，残留纤维索条状影8例。

3 讨论

支气管内膜结核(endobronchial tuberculosis,EBTB)，是指发生在气管、支气管黏膜和黏膜下层的结核，病理表现有黏膜和黏膜下层的结核浸润、溃疡、肉芽组织形成、纤维组织增生、瘢痕狭窄等改变，由结核菌直接侵犯支气管黏膜所致，后期肌层及气管软骨也可受侵，导致管腔严重变窄、闭塞和阻塞性肺不张[1]。气管内膜结核常见的有两种感染途径[2]:(1)肺内病灶中结核杆菌直接侵入支气管。(2)肺内病灶通过支气管周围组织累及支气管黏膜，或结核杆菌经过血行播散和淋巴引流侵袭黏膜下层。好发于中青年女性。而老年性EBTB临床表现缺乏特异性，无明显消瘦、盗汗等结核中毒症状，常表现为反复发作肺部感染，与慢性支气管炎、哮喘、肺癌等鉴别困难[3]。故支气管内膜结核的临床误诊率相对较高，经常因诊断不及时而延误患者的最佳治疗时机，所以早发现、早治疗对患者的愈后非常重要。

纤维支气管镜所见EBTB 可分为4 型[4]：(1)溃疡型:黏膜表面溃疡、糜烂,本组有8例。(2)浸润型:黏膜下有结核结节,黏膜充血水肿。本组有2例。(3)增生型:有增生肉芽结节,有时结节表面可见干酪坏死物,本组有12 例。(4)瘢痕狭窄型:黏膜表现为纤维瘢痕状,本组有22 例。纤维支气管镜可直接观察病变气管、支气管腔内的早期表现,主要是病变区域的黏膜表面充血水肿，脓性分泌物增多，以及黏膜表面的糜烂破，息肉、结节状增生等，此外还可直接显示气管、支气管的狭窄程度。最重要的是纤维支气管镜可以通过刷检、穿刺手段取得病变标本，送病理检查来提高EBTB的确诊率。它的缺点是纤维支气管镜只能观察支气管腔内病变,管腔外及黏膜下病变观察受限,如狭窄严重，支气管镜无法探及狭窄远端，从而不能了解狭窄的长度及狭窄远端的情况。

MSCT具有极高的密度分辨率和空间分辨率，可以清晰地显示病变支气管及肺部的微细结构变化，加上后处理多平面重建技术日趋成熟，可以采取多方位立体显示病变。本组26 例患者，CT薄层图像结合后处理重建技术均可很好的显示管腔内不规则狭窄、管腔内结节状或丘状不规则突起、管壁毛糙增厚等支气管内影像，还能测量病变气管、支气管的长度。据我们统计其与支气管镜的诊断符合率高达95.2%。同时MSCT能更好地显示支气管病变远端肺不张内的情况，如点片索条状钙化、空洞、支气管变形等间接征象。本组资料有6 例可见气管、支气管壁不规则钙化，15 例不张肺组织内有3 例可见空洞或空腔样改变，3 例可见斑点、片、线条状钙化，2 例可见扭曲扩张的支气管影，这些细节征象，可通过MPR、VE清晰显示，对结核的定性诊断具有重要意义。

支气管内膜结核与中央型肺癌支气管改变有相似的CT表现，均可造成管腔狭窄及远端阻塞性肺不张或炎症，但支气管内膜结核累及支气管狭窄范围相对较长，气管、支气管周围及远端无明显肿块影，常合并肺内其他部位的结核病灶及卫星播散病灶，在不张的肺组织内可见厚壁无壁结节空洞、层状钙化等结核征象，与中央型肺癌有鉴别意义。肺结核支气管播散指结核杆菌及干酪样坏死物通过空气传播进入细支气管及肺泡，沉积在肺叶较低处生长繁殖[5]。有学者认为细支气管管腔黏液栓形成和肉芽组织增生，形成树芽征是鉴别支气管内膜结核与肺癌的一个重要征象[6]。

目前，纤维支气管镜结合活检是气管、支气管内膜结核诊断的金标准,对于年老体弱、有活动性出血、支气管严重狭窄的患者,往往合并其他系统疾患，存在危险性。MSCT是一种无创性检查方法,具有极高的密度分辨率和空间分辨率等特点，特别是通过工作站图像后处理,能较好地显示各型EBTB管腔狭窄、管壁增厚等直接征象,同时能显示管腔狭窄远端肺组织肺不张、肺内播散灶、纵隔肺门肿大淋巴结、空洞等间接征象,并可为纤维支气管镜检查前提供准确的定位。郭敏等[7]研究表明在诊断EBTB的准确性上纤维支气管镜与MSCT差异无统计学意义(P>0.05),MSCT与纤维支气管镜相比具有相似的诊断价值。

综上所述，MSCT与支气管镜结合检查对于确诊由结核所引起支气管狭窄致老年性反复肺部感染的诊断提供了可靠的依据,有助于了解病变发生、发展的演变过程，可用于指导临床诊断和治疗,同时也能准确地显示病变发生、发展的部位,对高龄及急危重患者的支气管镜检查作好检查前的定位准备，并且对病变的治疗以及预后均有重要的临床意义。

1 Pierson DJ,Lakshminarayan S,Petty TL.Endobronchialtuberculosis.Chest,1973,64:537-539.

2 孙亚萍，李凫，坚甄琴． 支气管镜在支气管结核治疗中的应用进展.实用医学杂志， 2008:2722-2723．

3 刘颖,袁兴武.支气管内膜结核35 例临床分析.中国现代药物应用，2012,6:32-33.

4 Seo JB,Lee JW,Ha SY,et al.Primary endobronchial actino2mycosis associated wit h broncholit hiasis.Respiration,2003,70:110-113.

5 谢宝玙主编.胸部X线诊断基础.第1版.北京：人民卫生出版社,1978.171.

6 毕晓刚，范爱平.支气管内膜结核的高分辨率CT诊断实用.医学影像杂志，2012，13:16-18.

7 郭敏，陶军,贺慧.为比较纤维支气管镜与螺旋CT诊断支气管内膜结核的价值.实用临床医学,2011,12:88-90.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.05.013

100089 北京市，中国人民解放军空军航空医学研究所附属医院放射科(杨超、张宇哲、杨泽鹏)；哈励逊国际和平医院CT室(姜立杰)；中国人民解放军第281医院医疗科(夏建军)

R 562.26

A

1002-7386(2014)05-0678-03

2013-12-11)