湿性愈合疗法用于氯化钾外渗致组织坏死1例的护理

王晓燕，任 珵

(浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003)

湿性愈合疗法是指在伤口的不同时期用不同的湿性敷料换药，促进伤口愈合。在湿性环境下，伤口愈合速度是干性环境下的2倍[1]，且具有保持创面湿润、有利于坏死组织溶解和肉芽生长、避免干痂形成和新生肉芽组织机械性损伤、减轻疼痛等优点[1,2]。2012年1月，本院感染科收治1例因浅表静脉泵注高浓度氯化钾外渗致左手背局部组织坏死的患者，经湿性愈合疗法处理后伤口愈合良好，现将护理报告如下。

1 病例简介

患者，女，52岁。乙型肝炎、肝硬化病史30余年，因反复呕血及黑便2年半、再发1月，拟诊肝硬化、消化道出血入住当地医院。2周前接受浅表静脉泵注高浓度氯化钾时发生药液外渗，致左手背部出现反复不愈的皮肤坏死、黑痂，为进一步诊治，于2012年1月11日转入本院。入院检查：体温39.9℃，脉搏96次/min，呼吸21次/min，血压120/80 mmHg，伤口创面范围5.0 cm×3.0 cm×0.1 cm，失去全层皮肤组织，底部被伤口床黑色硬痂完整覆盖，局部干燥，有波动感，无异味，周围皮肤及手指红肿明显，左手无法完成精细运动，感觉正常，左手背皮肤温度高，手指末梢凉，伤口数字疼痛评分[3]8分，腹部平软，肝脾肋下未触及，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿；实验室检查：凝血酶原时间21.2 s，白蛋白29 g/L，血红蛋白69 g/L，血小板计数84×109/L；四肢血管彩色多普勒超声检查：左手背皮下软组织肿胀呈蜂窝状，浅静脉流速正常范围。遵医嘱输注替考拉宁、美洛培南及白蛋白等抗炎、营养支持治疗，3 d后体温正常；左手背伤口用湿性愈合疗法，治疗30 d后感染控制，创面范围4.5 cm×2.7 cm×0.1 cm，基底呈红色，有新鲜肉芽组织生长，创面边缘可见上皮增殖爬行，渗液少量，无异味，伤口疼痛评分1～2分，左手背及手指水肿消退，手功能正常。患者于2012年2月15日好转出院，定期伤口门诊换药，随访1月，创面痊愈。

2 护 理

2.1 创面评估与护理 每次伤口换药时对创面大小、深度、基底的颜色、渗液、伤口边缘及周围组织、疼痛、手功能、有无潜行、窦道等进行充分评估，根据评估结果选择合适的处理方法、敷料[4]。本例患者根据评估结果及临床症状，判断创面为感染创面，需去除坏死组织，加强换药，促进伤口肉芽组织生长后才能愈合，属于Ⅱ期愈合。参照欧洲RYB分类法将Ⅱ期或延期愈合的开放创面按组织形态区分为黑色创面、黄色创面和红色创面[5]，并作相应护理。

2.1.1 黑色创面 由于坏死组织影响伤口的愈合，促进细菌生长，因此需彻底清创，去除无活性组织，创面处置时动作轻柔，以减轻疼痛和创面出血，注意观察出血情况。本例患者入院时创面范围5.0 cm×3.0 cm×0.1 cm，底部被黑色硬痂完整覆盖，局部干燥，有波动感，无异味，伤口疼痛评分8分，用5%聚维酮碘消毒创面，用镊子和无菌剪刀清除黑痂及坏死组织，用等渗盐水棉球擦洗创面，使用碘伏纱布填塞，无菌纱布覆盖包扎，每天换药1次，黑色创面清创处理2 d后，创面范围6.2 cm×3.3 cm×0.2 cm，边缘可见潜行，基底呈黄色，可见肌腱、神经，伴大量脓性分泌物，有臭味，伤口疼痛评分5分，周围皮肤及手指红肿较前好转，左手仍无法完成精细运动，感觉正常，手指末梢凉。

2.1.2 黄色创面 感染是伤口延期愈合的重要因素，因此有效控制感染、吸收渗液成为本阶段的护理重点。藻酸盐银离子敷料可释放银离子，有效对抗细菌定植和感染伤口中常见的多种微生物。创面用5%聚维酮碘消毒，等渗盐水冲洗伤口，无菌纱布轻轻擦干，将藻酸盐银离子敷料按创面大小用无菌剪刀修剪后覆盖在创面上，根据湿性疗法的原理，外层加用有黏胶泡沫敷料，为伤口提供一个密闭湿润的环境，减少细菌侵入，快速大量吸收渗液,减少皮肤浸渍，原位保留渗液。本例患者黑色创面清创处理2 d后用上述方法根据创面渗液量每周换药2～3次，抗感染治疗1周后，创面范围6.0 cm×3.0 cm×0.3 cm，边缘无潜行，基底呈红色，可见肌腱、神经及新鲜肉芽组织，边缘不齐，中等量黄色渗液，伤口疼痛评分2分，周围皮肤及手指无红肿，左手运动、感觉正常，手指末梢温暖。

2.1.3 红色创面 感染控制后，伤口处在愈合阶段，肉芽组织形成，伤口填补缩合，此阶段应有效管理渗液，保护新生组织，促进肉芽生长，可应用藻酸盐敷料加弹性绷带。藻酸盐敷料添加了亲水能力强的羧甲基纤维钠颗粒(CMC)的海藻提炼纤维[6]，能促进肉芽组织生长，吸收能力强，吸收渗液后藻酸盐纤维变成凝胶状，减少换药时的伤口疼痛，提供了湿性治疗的环境[7]。弹性绷带可以帮助肉芽组织平整生长。此阶段，创面用等渗盐水冲洗，无菌纱布擦干，藻酸盐敷料按创面大小使用无菌剪刀修剪后覆盖，外层加用有黏胶泡沫敷料密闭，弹性绷带包扎，每周换药1～2次。本例患者经治疗20 d，创面范围4.5 cm×2.7 cm×0.1 cm，基底呈红色，有肉芽组织，渗液少量，疼痛评分1～2分。

2.2 全身营养支持 患者有肝硬化、肝性脑病史，蛋白合成减少，蛋白质吸收障碍[8]，同时因疾病只能采用低蛋白饮食，入院时检验显示血白蛋白29 g/L、血红蛋白69 g/L，属于中度贫血，体重指数(BMI)18.0，提示患者营养不良，因此影响肉芽组织生长。结合患者基础疾病，鼓励患者每日进食牛奶、鱼肉、鸡蛋羹、果蔬汁等含优质蛋白质及维生素的食物，少量多餐，饮食宜柔软易消化，避免粗糙、坚硬、刺激性食物，并为其提供一个良好的用餐环境；遵医嘱给予血浆、人血白蛋白、维生素、氨基酸等支持治疗。2周后患者体重45 kg，实验室检查白蛋白38 g/L、血红蛋白100 g/L。

2.3 心理护理 研究表明负性心理可降低人体的抗感染能力，也可影响人体免疫系统的功能，而且可导致伤口延迟愈合[9]。本例患者疼痛明显，严重影响休息和睡眠，曾一度情绪低落，护士经常和患者交流，给予安慰，伤口处理期间让家属全程陪同，以加强心理支持；每次处理伤口时告知患者伤口好转的信息，并让其观看全程的跟踪照片，以提高对治疗的信心；指导患者参加力所能及的活动，分散注意力，以减轻疼痛感受。

2.4 患手功能锻炼 功能锻炼可加速肢体末端静脉血回流，减轻局部组织水肿，预防因肌腱黏连、瘢痕挛缩、关节僵直引起的患肢功能障碍和废用性肌萎缩，宜尽早开始。指导患者抬高左手至心脏水平位置，同时做握拳、伸展活动，每日数次，每次5～10 min，2周后患者左手伤口周围皮肤及手指无红肿，腕部屈伸、内旋、外旋及抓握活动自如。

3 小 结

外周静脉使用高浓度的氯化钾溶液外渗，导致局部皮肤组织坏死，在临床上时有发生。处理这类伤口在不同时期有不同的护理重点，对黑色创面尽早清除坏死组织，对黄色创面用藻酸盐银离子敷料有效控制感染，对红色创面用藻酸盐敷料和有黏胶泡沫敷料管理渗液，保护新生组织，促进肉芽组织生长。贯穿于不同时期的相同特点是为创面提供一个湿性愈合坏境。在用湿性愈合疗法处理局部伤口的同时，对影响伤口愈合的全身因素，包括营养、心理和患手功能等进行充分的评估和护理，缩短了伤口愈合时间，使患者避免了植皮手术的痛苦。

参考文献：

[1] Benbow M.Exploring the concept of moist wound healing and its application in practice[J].Br J Nurs,2008,17(15):4-8.

[2] Vogt KC,Uhlyarik M,Schroeder TV.Moist wound healing compared with standard care of treatment of primary closed vascular surgical wounds:a prospective randomized controlled study[J].Wound Repair Regen,2007,15(5):624-627.

[3] 米坤龙,梁冰,张永忠.骨科疼痛诊疗分级评分法分析[J].实用骨科杂志,2013,19(3):232-234.

[4] 许彩云.湿性敷料联合压力疗法治疗1例双下肢静脉性溃疡的护理[J].护理与康复,2011,10(10):924-925.

[5] 程相文,吴晓华.慢性溃疡的愈合机理与换药技术创新[J].海南医学,2007,18(8):124-126．

[6] 秦益民.海藻酸纤维的性能与应用[J].合成纤维,2012,41(4)：19-22.

[7] 郑瑛,朱俊锟,兰树华.湿性愈合在肌腱及骨外露伤口护理中的应用观察[J].护理与康复,2012,11(6):530-531.

[8] 尤黎明,吴瑛.内科护理学[M].4版.北京:人民卫生出版社，2008:226-233.

[9] Kaya AZ,Turani N,Akyüz M.The effectiveness of a hydrogel dressing compared with standard management of pressure ulcers[J].J Wound Care,2005,14(1):42-44.