甲状腺癌颈淋巴结清扫术后并发乳糜胸3例的护理

金勇妍，周海燕

(浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009)

甲状腺癌颈部淋巴结清扫时结扎淋巴管可导致回流压增高，加上呼吸或咳嗽造成胸膜腔负压的双重作用，可使淋巴液进入胸腔形成积液，造成乳糜胸[1]。甲状腺癌颈淋巴结清扫术后乳糜胸发生率1%～3%，一旦出现会导致严重后果[2]。大量乳糜液能够直接压迫肺及心脏，影响肺及心脏功能导致低氧血症、心律失常等，大量蛋白质、电解质及脂溶性维生素随着乳糜液的丢失，导致患者营养状况恶化及电解质紊乱，乳糜液中大量白细胞的丧失导致免疫功能缺陷，使患者易发生感染[3]。2010年5月至2012年5月，本院外科行甲状腺癌颈淋巴结清扫术1 095例，术后并发乳糜胸3例，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组3例，均为女性，年龄31～48岁，平均年龄40岁。2例行双侧甲状腺切除+双侧淋巴结清扫术，放置颈部负压引流管引流；1例行左侧甲状腺全切+左中央区淋巴结清扫+右侧甲状腺次全切除+颊部切除术，放置皮片引流。3例病理报告均为乳头状癌，2例淋巴结阳性、1例淋巴结阴性。3例患者术后3～4 d感胸闷，不能平卧，颈部肿胀不明显，胸腔B超示双侧胸腔大量积液，行胸腔穿刺引流出大量乳白色液体，胸水乳糜试验阳性，诊断为乳糜胸。予禁食、全胃肠外营养支持(TPN)治疗；2例使用生长抑素3～6 mg+等渗盐水48 ml，以2 ml/h静脉维持3～5 d；加强抗生素使用，其中2例静脉滴注头孢曲松2 g、2次/d，1例静脉滴注头孢唑啉2 g、2次/d；置胸腔引流管引流，当引流液<200 ml/d，给予低脂饮食或素食，逐步恢复普食。

1.2 结果 3例经治疗后引流液迅速减少，胸闷症状缓解，体温正常，胸腔引流管置管5～13 d拔除，患者痊愈出院。

2 护 理

2.1 病情观察 术后加强巡视，了解有无胸闷等情况，观察切口敷料及引流液颜色、量、性状的变化，特别是进食后引流液的变化，对引流液突然增加，禁食时引流液为淡黄色，进食后引流液为黄白色或乳白色，患者有胸闷主诉，不能平卧，应高度怀疑乳糜胸。本组3例患者术后均有胸闷感，不能平卧，颈部无肿胀，其中2例进食半流质后颈部引流管引出乳糜样液体，主诉胸闷加重，1例进食后颈部引流管无液体引出，3例胸腔B超检查显示双侧胸腔大量积液，即行胸腔穿刺引出大量乳白色液体，胸水乳糜试验阳性，确诊为乳糜胸。

2.2 引流管护理

2.2.1 颈部引流管护理 有效引流可以防止继发感染,一定压力的负压吸引还可以促使皮瓣紧贴颈部组织,以闭合或缩小漏口,待局部肉芽组织生长后封闭漏口[4]。保持引流通畅，避免引流管折叠扭曲，患者平卧或活动时，引流瓶位置低于放置引流管的位置，避免引流液回流；注意引流液的颜色、量及性状，引流液<20 ml/d予拔管。本组2例患者术后在双侧颈部及正中放置颈部引流管3根，引出淡黄色液体，1例置管8 d后拔除引流管，1例置管10 d后拔除引流管；1例术后放置皮片引流，术后第2天出现颈部肿胀，予放置颈部引流管1根，引出乳白色液体，颈部肿胀明显缓解，置管5 d后拔除。

2.2.2 胸腔引流管护理 保持引流管通畅，定时挤压引流管，注意观察水封瓶内水柱波动情况；观察引流液的颜色、性状、量，并准确记录；严格无菌操作，防止感染；保持管道的密闭性，搬运患者及更换引流瓶时，必须用2把血管钳双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，同时引流瓶低于膝关节，以防引流液回流。3例患者胸腔B超均显示双侧胸腔大量积液，行胸腔穿刺，放置胸腔引流管，1例行持续负压吸引，负压在0.02～0.04 kPa，2例胸腔引流管接普通引流袋引流，3例胸腔引流管留置5～13 d顺利拔管，拔管后无胸闷主诉，复查胸腔B超及胸片显示双侧胸腔未见明显积液。

2.3 用药护理 使用生长抑素可抑制多种胃肠道激素的释放，抑制胃液、胰液的分泌，抑制胃和胆道的运动，从而抑制肠道吸收，减少肠道淋巴液的生成，最终可减少颈部淋巴漏的流量，促进漏口闭合[5]，有利于乳糜胸的治疗。建立单独的静脉给药通路；保持用药的连续性，停用药物时间不超过3 min[6]；严格控制输注速度，当输注速度>0.05 mg/min时，患者会出现恶心、呕吐和胸闷现象；观察药物不良反应，认真听取主诉。本组2例患者使用生长抑素3～6 mg+等渗盐水48 ml，以2 ml/h速度静脉维持给药，用药后2 d患者胸腔引流液明显减少，用药过程患者无不良反应。

2.4 营养支持

2.4.1 TPN护理 患者因禁食及丢失大量乳糜液可造成血容量减少、电解质紊乱、淋巴细胞下降及低蛋白血症，严重者导致死亡[7]。TPN通过静脉途径提供人体每天必须营养素，为组织修复和破裂口愈合提供必要的基础和条件，也可减少淋巴液的形成[8]。遵医嘱予TPN治疗，注意严格无菌操作，保证营养液每天匀速输入；营养液输注过程中避免被阳光直射，注意观察有无沉淀，及时听取患者主诉。本组3例患者每天均按医嘱输入含5%复方氨基酸、20%中长链脂肪乳剂、葡萄糖、电解质的静脉高营养液体1 500 ～2 000 ml，输入滴速60 gtt/min，治疗3～5 d；1例患者第1天输注过程中全身发热，减慢输注速度后症状缓解。

2.4.2 饮食护理 胸导管内的淋巴流量和食物的脂肪含量有关，高脂饮食后淋巴流量可增加。素食或低脂饮食时，食物中的中链甘油三酸酯被小肠黏膜细胞吸收后直接进入门静脉血流而不通过胸导管入血，不会引起乳糜液增多。本组3例患者确诊乳糜胸后均禁食，耐心向患者讲解禁食的目的，引流液减少变清后逐步过渡到素食或低脂饮食，患者能积极配合饮食治疗，禁食3～5 d，胸腔引流液<200 ml/d，给予低脂半流质，胸腔引流管未引流出乳糜样液体，7 d后给予普食。

2.5 预防肺部感染 乳糜胸时由于大量液体积聚胸腔，使肺组织受压，影响了患者的呼吸功能。向患者强调咳嗽、咳痰、深呼吸的重要性，加强肺部的物理治疗，给予翻身、拍背及雾化吸入；持续吸氧3～5 d，流量3～5 L/min，维持血氧饱和度在95%以上；吸入用布地奈德混悬液+吸入用异丙托溴铵溶液行雾化吸入；加强病情观察，注意体温、呼吸频率和节律变化及血常规、C-反应蛋白的变化，加强呼吸音听诊。本组3例患者均出现胸闷，体温37.3～38.2℃，1例患者胸部CT显示两下肺叶及左中肺叶实变、肺萎缩，经上述处理后体温正常，咳嗽、咳痰不明显，1例原有两下肺叶及左中肺叶实变患者复查CT显示右下肺实变、右侧胸膜反应。

2.6 心理支持 患者由于病情加重、放置引流管、禁食、活动乏力等，可出现负性情绪。护士多与患者及家属沟通，讲解乳糜胸的治疗及预后，提高患者的信心及支持系统的支持度；执行各项操作时动作轻柔，避免不良刺激。本组3例患者均出现焦虑及烦躁情绪，经心理安抚后情绪逐渐平稳。

3 小 结

甲状腺癌颈淋巴结清扫术后发生乳糜胸是少见、严重的并发症。护士加强病情观察，保持颈部和胸腔引流管的通畅及有效引流，按医嘱应用生长抑素，做好营养支持及心理支持，预防肺部感染，对促进患者康复有重要作用。

参考文献：

[1] 殷玉林,唐平章,徐震纲,等.颈清扫术后乳糜胸的诊断与治疗[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2008,15(3):117-118.

[2] Raguse JD,Pfitzmann R,Bier J,et al.Lower-extremity lymphedema following neck dissection-an uncommon complication after cervical ligation of the thoracic duct[J].Oral Oncol,2007,43(8):8375-837.

[3] 胡悦,刘芳,史冬雷,等.1例甲状腺癌行颈淋巴结清扫术后并发乳糜胸患者的护理体会[J].现代临床护理,2009,8(1):67.

[4] 宋文哲,郭萌.甲状腺癌颈淋巴结清扫术后乳糜漏的防治(附19例报道)[J].中国普外基础与临床杂志,2009,16(5):360-361.

[5] 李伟汉,张浩,刘平贤.奥曲肽在甲状腺癌根治术后乳糜漏治疗中的应用[J].医师进修杂志,2005,28(3):36-37.

[6] 葛琳俐,钱海泳,唐蕾,等.腹部外科术后使用生长抑素类药物的护理体会[J].江苏医药,2011,37(7):867-868.

[7] 周素梅,张筱骅,郭贵龙,等.持续强负压吸引联合静脉营养治疗甲状腺癌颈淋巴结清扫术后乳糜漏[J].实用肿瘤杂志,2008,23(5):454-455.

[8] 赵雪红,潘向莹,陈霞,等.重症急性胰腺炎并发乳糜漏的观察与护理[J].护理与康复,2012,11(10):942-943.