外胚层发育不全症1例种植义齿修复颌骨植骨期护理

卢金红，俞雪芬

(浙江大学医学院附属口腔医院，浙江杭州 310006)

先天性外胚层发育不全症是一种因外胚层发育缺陷导致皮肤及附件发育不良的先天性疾病，临床较为少见，口腔内表现为牙齿发育不良、牙槽骨严重吸收等。外置法植骨术是口腔颌面外科常用的骨增量技术，可以有效增加种植义齿区域牙槽骨的水平和垂直向骨量[1]，从而实现种植义齿修复。2012年8月，本院口腔颌面外科联合种植科对1例先天性外胚层发育不全症的成年患者行自体髂骨取骨颌骨植骨术及二期种植体植入治疗，完成种植义齿修复，现将颌骨植骨护理报告如下。

1 病例简介

患者，男性，21岁。自小无汗，眉毛稀少，全身皮肤干燥，掌趾过度角化，出生后直到6岁时才萌出1颗后牙，再无牙齿萌出。16岁时在外院制作1副活动义齿，因固位差只能少量恢复咀嚼功能，现要求种植义齿修复治疗，于2012年8月1日收治入院。检查：口内见颌弓窄小，牙槽嵴严重吸收同前庭沟平齐且呈刃状，右上颌有1颗形态不规则后牙，口角处有湿疹；口腔曲面断层摄片显示右上颌后牙区有1颗牙，上下颌骨内未见恒牙胚，牙槽骨严重吸收，下颌后牙区牙槽骨接近下颌神经管，左上后牙区牙槽骨吸收接近上颌窦底；口腔锥形束CT(cone beam CT,CBCT)检查显示上下颌牙槽骨高度明显降低且颊舌侧厚度菲薄，最低高度2.3 cm，最薄厚度1.0 cm。诊断为先天性外胚层发育不全症伴牙列缺损以及先天性牙槽骨骨量不足。8月3日在全身麻醉下行左髂部取骨术、上下颌植骨术、双侧上颌窦外提升术，按术前设计方案订截骨线，沿髂骨嵴内侧取6.0 cm×2.4 cm×1.0 cm骨块，同时挖取少量骨松质, 然后将骨块切割成数块大小合适的条束状骨块，在上颌窦黏膜和上颌窦底壁之间植入自体髂骨骨松质和人工骨粉，人工骨膜覆盖植骨腔，上颌牙槽区及下前牙区用分块髂骨块植入，安装好相应长度的螺钉，用长钛钉固定骨块，人工骨膜覆盖植骨面，缝合关闭创口。术后口腔曲面断层及CBCT检查显示上下颌骨植骨块位置可，上下颌骨的高度和颊舌侧厚度均得到明显改善，于8月13日出院。2013年1月行二期种植体植入术，同年4月制作完成种植体支持的上下颌覆盖义齿。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 先天性外胚层发育不全症在外形和功能上都给患者带来影响，同时由于长期缺乏有效的治疗方式改善美观及恢复咀嚼功能，使患者对治疗缺乏信心，产生自卑心理。入院后热情接待患者，向患者及家属说明种植义齿修复可改善面部外形及咀嚼功能，由于上下颌牙槽骨的高度和颊舌侧厚度明显不足，无法容纳种植体的植入，因此先进行颌骨植骨手术，再行二期种植体植入术，详细讲解植骨手术过程及患者配合要点，初步介绍二期种植体植入术过程，帮助患者全面客观地认识治疗方法，缓解消极心理。

2.1.2 术前准备 拍口腔曲面断层片、CBCT片，制备患者上下颌研究模型，进行术前设计，协助种植科医生与颌面外科医生共同讨论分析患者病情并确定植骨及种牙方案。指导患者保持口腔清洁，进软食，避免粗糙、刺激性食物损伤黏膜，进食后及时用冷开水漱口，并用西吡氯铵含漱液适量漱口，每天3次；手术日晨髂骨取骨区备皮、剃除阴毛，备皮前使用润滑剂，避免术区皮肤破损，备皮后用清水冲洗皮肤，并用有效碘含量为0.18%～0.22%复合碘消毒棉签消毒，减少对皮肤的刺激。本例患者皮肤干燥、粗糙，口角有湿疹，嘱患者勿搔抓湿疹处，用维生素A与艾洛松软膏交替涂患处，湿疹明显缓解。

2.2 术后护理

2.2.1 呼吸道管理 口腔手术后口腔内切口渗血、渗液及分泌物增多，且全麻术后患者可发生舌后坠、喉头水肿等，因此术后存在呼吸道梗阻的风险。麻醉完全清醒前，患者去枕平卧位、头偏向一侧；密切观察患者口腔内有无分泌物积聚、舌后坠、呼吸困难的征象，及时清除口内分泌物，确保呼吸道通畅；定时翻身拍背，鼓励患者咳嗽、咳痰；床旁备吸引器、口咽通气管、呼吸皮囊、拉舌钳等急救物品[2]。本例患者未发生呼吸道梗阻。

2.2.2 切口管理

2.2.2.1 口内植骨区护理 本例患者上下颌牙槽骨骨缺损较多，口内切口范围广，移植骨骨量大，容易导致切口出血、开裂、感染，因此有效的切口管理对防止切口感染、保证移植骨存活有重要意义。术后对颜面部上下颌区域行加压包扎止血，密切观察切口渗血、渗液、局部肿胀程度及黏膜色泽等情况，发现异常及时报告医生；告知患者手术后1～2 d内，鼻涕含血丝属常见现象，避免用力擤鼻涕；使用呋麻滴鼻剂滴鼻每天3次，每次1～2滴；术后24 h内上下颌术区冷敷，每间隔0.5 h休息5～10 min，冷敷期间注意局部皮肤有无青紫、麻木感，出现以上症状立即停止冷敷[3]。

2.2.2.2 髂骨取骨区护理 本例患者髂部切取的骨量较多，损伤大，髂骨取骨区加压包扎止血，减轻切口张力，防止切口裂开，加压包扎松紧适宜；观察肢端皮肤颜色，防止血运受阻；创腔置皮片引流，创口外敷贴覆盖，保持敷料清洁干燥，如有敷料渗透及时更换；嘱患者术后3 d内卧床休息，取健侧卧位或平卧位，在腘窝下垫一枕头，使髋关节稍屈并轻度外展，以减轻髂骨取骨区皮肤张力，减轻疼痛；避免患肢负重，术后4～7 d协助患者轮椅上活动，之后逐渐过渡到自行行走。

2.2.3 口腔护理 术后初期口内渗血致血凝块形成，口腔自洁作用减弱，易发生细菌感染影响切口愈合。保持口腔清洁，手术24 h后，口腔冲洗每天2次，冲洗前口角用等渗盐水湿润，口腔冲洗由2名护士配合进行，1名护士用30 ml注射器先后抽吸1.5%过氧化氢液和等渗盐水进行加压冲洗，另1名护士及时吸出冲洗液，负压吸引力以刚好吸出冲洗液为宜，避免负压过大损伤口腔黏膜，吸引时勿将吸引管头放置切口处，防止切口损伤，冲洗毕用碘伏棉球消毒切口，消毒以蘸的方式进行，而不是用擦拭方法，动作轻柔，避免碰撞黏膜及创面。含漱动作有利于口腔周围肌肉的运动，促进口腔自洁作用恢复[4]，指导患者用含漱液漱口每天3次，每次10 ml。本例患者经口腔冲洗及含漱后，口腔卫生良好，未发生口内植骨区切口感染。

2.2.4 饮食护理 因口腔创伤面积大、切口疼痛，影响进食。为保证患者有足够的营养摄入，促进取骨区创口及植骨区移植骨块的愈合，指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素及易消化的温凉流质，如鱼汤、骨头汤、果汁等，逐渐过渡到半流质及软食，如面条、稀饭等。本例患者术后2 d进食流质，随后改半流质，营养摄入充足。

2.3 出院指导 嘱患者保持口腔清洁，进食后及时漱口，动作轻柔，避免碰撞术区；术后勿佩戴义齿，术后10～12 d口内切口拆线并调改旧的活动义齿，1周后佩戴；术后3个月内避免剧烈运动，不搬运重物，避免站立或步行太久，以减少下肢的负重，防止髂部切口开裂，利于取骨区骨质愈合；术后6个月复诊行二期种植体植入术，种植体植入术后3个月行上部修复体治疗。

3 小 结

先天性外胚层发育不全症种植义齿修复时，需先行上下颌骨植骨，择期行二期种植体植入。上下颌骨植骨术围手术期的护理配合是植骨存活、种植义齿修复成功的重要保证。术前做好患者心理护理及口腔、皮肤准备，术后加强呼吸道管理，做好口内植骨区护理、髂骨取骨区护理，加强口腔护理、饮食护理，做好出院指导，为种植体植入做好充分准备。

参考文献：

[1] 刘宝林,林野,李德华.口腔种植学[M].北京:人民卫生出版社,2011：227.

[2] 陈梦楚.舌癌术后并发应激性溃疡大出血1例的护理[J].护理与康复,2011,10(12):1099-1100.

[3] 戴莉,俞雪芬.正颌外科术后并发症的观察与护理[J].护理与康复,2008,7(9):685-686.

[4] 杨悦,李楠.40例颧眶骨折患者的围手术期护理[J].中华护理杂志,2011,46(9):879-880.

[5] 彭艳,任香娣,刘伟.先天性外胚层发育不良综合征患儿的护理[J].护理研究,2008,22(4):997-998.