病毒性脑炎患者行机械通气并发气管食管瘘1例的原因分析及护理对策

陈姝怡，王海燕

（浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009）

气管食管瘘分为先天性及获得性两类。文献报道［1，2］，获得性气管食管瘘 中医源 性为主要因素。获得性气管食管瘘是由于导管的压迫、摩擦，使气管壁发生坏死，并向后壁穿透气管壁，形成气管后壁与食管前壁间的异常通道［3］，是气管插管和气管切开的并发症之一，但发生率低、临床较少见。气管食管瘘一旦形成，常使患者病情急剧恶化，给临床救治带来困难。2012年8月，本院脑重症医学科收治1例病毒性脑炎行机械通气患者，不到1个月发生了气管食管瘘，因外科手术风险大，采取保守治疗，现将原因分析及护理报告如下。

1 病例简介

患者，女，24 岁。因突发昏迷伴抽搐5d 余，诊断为癫痫、单纯疱疹病毒性脑炎于2012年8月23日入院。检查：体温38.1℃，心率74 次／min，呼吸38次／min，血压130／85mmHg，脉搏氧饱和度（SpO2）91%，患者昏迷、烦躁、四肢肌张力增高，时有抽搐发作，颈软，克氏征、布氏征（－），双侧巴氏征未引出；血检验显示总蛋白（TP）68g／L、白蛋白（ALB）42g／L；头颅MRI显示双侧额叶、岛叶异常信号；脑电图显示弥漫性高波幅1.5～2.8 Hz慢波。妥善安置患者后，经口气管插管行机械通气、脱水、降颅压、抗感染、抗癫痫、镇静以及化痰、护胃治疗，在抗癫痫药物维持下，患者仍反复出现口唇部及右上肢抽搐，偶有全身大抽搐发生。9月6日，由于患者病情危重，无法撤下呼吸机，主管医生拟行气管切开，但家属拒绝。9月20日，呼吸机通气时出现漏气量增加，需要增加气囊内的注气量才能减少漏气。9月22日，患者SpO2下降至70%～86%，口腔内可见气泡溢出，气囊充气后数分钟仍见口腔内气泡溢出，即床边行纤维支气管镜检查显示气管中段（距声门4cm）膜部有1cm×1cm 瘘口，确诊为气管食管瘘，由于瘘口位置较高，食管内放置带膜支架后患者耐受性差，而气道内修补手术风险大，故行保守治疗。采用抽瘪气囊继续经口气管插管行机械通气、空肠营养管内营养、胃造瘘胃肠减压、抗感染、补液、抑酸治疗，患者的通气及营养均得以保证。患者基础疾病基本得到控制后，成功撤机并拔除口腔插管。12月5日，床边行纤维支气管镜检查显示气管食管瘘瘘口基本愈合，患者能正常说话、经口进食少量流质，病情好转，于12月6日出院。

2 原因分析

气管插管置入术后1.5个月是气管食管瘘的易发时间，蔡闯等［4］回顾性分析了9例气管切开术后发生的气管食管瘘患者，发现其发生时间平均为50d左右，因此对气管插管时间＞1 个月的患者需提高警惕。本病例气管插管不到1个月就发生了气管食管瘘，发生原因可能与下述有关。

2.1 气囊压迫持续时间长 患者病情危重，撤机困难，同时使用高容低压气囊，故机械通气中未给予气囊常规放气。理论上气囊压力维持在＜25cmH2O水平即可有效封闭气道，一般认为，此时的气囊压力不会造成气管壁损伤［5］。但有研究显示［6］，气囊压力分别为10cmH2O、20cmH2O时，两组的气管黏膜均有程度不同的病理学改变，主要表现为炎性细胞浸润和充血、水肿，表明低压气囊对气管黏膜也有病理性损害［7，8］。本病例由于气囊压迫持续时间长，导致气管黏膜局部缺血、水肿，或长时间使用同一气管插管导致气囊老化、失去弹性，气囊的充气量及压力不断增加，气管黏膜局部损伤、溃破致气管食管瘘发生。

2.2 气管内膜机械性损伤 由于气管插管固定过松，在抽搐发作、咳嗽或体位变动时，使导管上下移动，造成气管后壁慢性损伤；吸痰压力过大、长时间在同一部位反复吸痰，均可引起气管后壁黏膜损伤。本病例治疗期间一侧鼻腔置入空肠管进行肠内营养，另一侧鼻腔置入胃管进行胃肠减压，由于不断的癫痫发作，加剧了气囊处的摩擦，在置管后不到1个月就发生气管食管瘘。

2.3 呼吸机管道重力压迫 有报道［9］气管食管瘘发生与呼吸机管道重力压迫气管后壁有关。气管插管患者行机械通气时呼吸机管道的重力直接作用于气管后壁，后壁膜部结构又相对薄弱。本病例气管食管瘘发生部位在气管后壁。

2.4 感染 气管插管使患者呼吸道失去密闭及相对无菌的环境，反流时食物残渣易滞留在气囊处，食物腐烂使该处黏膜遭到破坏，同时伴有多种耐药菌感染，导致气管黏膜感染坏死。

2.5 低蛋白血症 由于患者癲痫发作频繁，能量消耗大，虽给予营养支持疗法，但仍营养摄入不足，导致低蛋白血症。本病例入院血液检验显示TP 54g／L、ALB 35g／L，低于正常参考值，以致发生气管食管瘘。

3 护理对策

3.1 加强气道管理

3.1.1 保持呼吸道通畅 保持呼吸道通畅是维持患者良好血氧饱和度（SaO2）的前提和预防肺部感染的根本。及时清理呼吸道分泌物，用柔软的吸痰管吸痰，动作轻柔，每次吸痰时间＜10s，避免在同一部位反复抽吸，吸痰前后给予吸入纯氧2min，适当加大潮气量。

3.1.2 气管插管的固定 为了减轻瘘口局部的压力及张力，气囊处于抽瘪状态，用布胶或3M 胶带“H”形或“一”字形固定气管插管，胶布被口水或汗液浸湿时及时更换；吸痰时，注意口腔插管的固定，防止因剧烈咳嗽使口腔插管移位；翻身时，3人同时进行，1人固定口腔插管，避免管道牵拉，另外2人帮助患者更换体位；呼吸机管道用支架支撑，避免重力作用牵拉口腔插管及减轻对气管后壁的压迫。

3.1.3 保持气道湿化 保持室内空气清新和湿润，室内空气湿度保持在50%左右；根据患者痰液的黏稠度调整气道湿化；湿化罐内定时加入蒸馏水，维持湿化温度37℃，可有效防止气道温度过高引起气道黏膜损伤或因气道湿化不足引起细菌繁殖加重感染，以维持纤毛运动的生理要求，利于痰液排出。本病例抽搐频繁，体液丢失多，及时经空肠管或静脉补液，注意保持气道湿化。

3.1.4 防止呼吸道感染 患者一旦发生呼吸道感染，将影响瘘口愈合，延长住院时间，加重患者的病痛。因此，维持床头抬高≥30°；接触患者前做好手卫生；吸痰时严格无菌操作；呼吸机管道冷凝水定时倾倒，防止回流到气道内；每6h进行口腔护理；气管食管瘘一旦确诊，即予禁食，持续胃肠减压，减少胃内容物经瘘口污染呼吸道。

3.1.5 合理使用通气量 有效的通气量能维持有效的气体交换，才能保证足够的SaO2。气管食管瘘使大量气体通过瘘口进入消化道，有效通气量不足，故将潮气量加大20%。

3.2 加强营养支持 营养不良将影响瘘口愈合，合理的营养支持显得尤为重要。本病例在经皮内镜下行胃造瘘术，置入双腔胃造瘘管1根，其中一腔置入空肠管行空肠内营养，另一腔行胃肠减压，吸引反流食物以及过多的气体；给予质子泵抑制剂，既可进行肠内营养支持，又可预防反流引起的胃酸刺激瘘口和误吸；喂食后30min避免搬动患者，吸痰安排在喂食之前；肠内营养供给不足时，给予肠外营养支持。

3.3 注重病情观察 每30min观察生命体征，特别注意观察呼吸、SaO2和体温的变化；吸痰时，观察痰液的量、色及性状，定期送检痰培养；每小时观察腹部情况和胃肠减压引出的气体量及液体的量、色、性状；观察呼吸机运转情况，注意潮气量和气道压力，一旦呼吸机报警及时分析原因和处理。

4 小 结

气管食管瘘是气管插管机械通气的严重并发症之一，警惕合并癫痫发作患者气管食管瘘发生时机提早，在出现呼吸机通气的漏气量增加、需要增加气囊内注气量才能减少漏气时，提示气管已经存在扩张或软化，采取干预措施以防气管食管瘘的发生。气管食管瘘发生与气囊压迫持续时间长、气管内膜机械性损伤、呼吸机管道重力压迫作用、感染、低蛋白血症有关。护理对策为做好气道管理，加强营养支持，注重病情观察，以减少机械通气患者气管食管瘘的发生。

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