血液灌流联合血液滤过治疗急性重症有机磷中毒的护理

叶玲燕，周丽珍

(丽水市人民医院，浙江丽水 323000)

重度有机磷农药中毒是一种急危重症，病情凶险，死亡率高，主要死亡原因为呼吸肌麻痹、肺水肿和呼吸中枢抑制而造成的呼吸衰竭[1]，且重度有机磷农药中毒患者处于应激状态，农药的直接刺激和洗胃等均可损伤胃肠道黏膜屏障，导致炎性因子大量释放，触发全身炎性反应综合征，并可发展为多器官功能障碍综合征(multiorgan dysfunction syndrome，MODS)[2]。血液灌流( hemop erfusion,HP)能利用活性炭及树脂的吸附原理清除血液中毒物，具有快速清除体内毒物的特点[3]，但HP治疗时间短，治疗后毒物浓度的反跳很常见，并导致患者临床症状反复，其原因是血液中毒物浓度降低后，毒物再次从细胞或组织大量转移至血液所致，而血液滤过(CVVH)能清除水溶性中小分子物质，纠正水、电解质及酸碱失衡[4]，达到体外血液净化的目的。2010年6月至2012年12月，本院重症医学科应用HP联合CVVH治疗20例急性重症有机磷农药中毒患者，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组20例，男8例，女12例；年龄28～72岁，平均51岁；敌敌畏中毒10例，甲胺磷中毒6例，乐果中毒4例；服毒量80～250 ml；就诊时间为服毒后30 min～5 h；均为急性重症有机磷农药中毒，行气管插管，应用多功能呼吸机，在彻底清除毒物同时早期足量给予复能剂和合理使用阿托品，均行HP联合CVVH。

1.2 血液净化治疗

1.2.1 置换液配方 本科原置换液参照南京总院配方(现配现用)，但治疗过程中发现几乎所有患者均出现高血糖，因此对置换液配方进行了改进，现配方为等渗盐水3 000 ml+注射用水500 ml+5%葡萄糖液 500 ml +10%葡萄糖酸钙10 ml+50% 硫酸镁1.6 ml，配置成成品袋为A液，由于是现配现用，能做到随时根据患者血糖、电解质的变化调整置换液成分。另外，10% 氯化钾根据电解质的变化进行调整、5%碳酸氢钠250 ml配置成成品袋为B液，B液不加入A液，以免离子沉淀，B液随置换同时由另1条静脉通道输入。

1.2.2 操作方法 将聚砜膜透析器与灌流器串联后用2 000 ml等渗盐水(每500 ml加25 mg肝素)以100 ml/min的速度预冲灌流器、血滤器和管路，冲洗时用手轻拍灌流器以排除气泡及除去微粒，再用500 ml等渗盐水(加入100 mg肝素)将动静脉管路连接闭路循环30 min，使吸附剂充分肝素化，最后用500 ml等渗盐水(不加肝素)以100 ml/min的速度预冲，预冲至剩余200 ml时准备上机。采用Seldinger技术行股静脉留置双腔导管建立临时血管通路，行HP治疗每天1～2次，治疗时血流量200～250 ml/min，超滤率控制在100～180 ml/h，置换液流量为3 000 ml/h，治疗时间2.0～2.5 h。遵医嘱应用肝素抗凝，首剂剂量0.8～1 mg/kg，每30 min给予8～10 mg维持，结束前30 min停止使用，并根据患者的血凝分析及时调整肝素用量。灌流器饱和后，去掉灌流器继续行CVVH。进行HP联合CVVH治疗3～7 d后，单用CVVH治疗。

1.3 结果 20例中，19例救治成功，未遗留后遗症；1例患者因经济原因自动放弃治疗。随访30 d，19例均恢复健康，未影响劳动能力。

2 护 理

2.1 心理护理 本组均为服毒自杀患者，对生活失去信心，极度悲观和绝望。针对患者心理问题进行心理疏导，并与患者家属密切配合，给予患者关爱和支持，启发患者认识自我价值，重塑生活的信心。

2.2 镇静及镇痛 急性重症有机磷农药中毒患者大多昏迷，但部分患者经治疗后意识转清，对气管插管的不耐受及连续性血液净化治疗时大量血液在体外循环，患者易出现恐慌、烦躁，甚至出现谵妄。因此对治疗及护理不配合的患者适度镇静及镇痛，常规选用咪唑安定联合芬太尼，使用时注意呼吸、血压的变化，必要时用约束带约束患者。

2.3 置换液配置 置换液按医嘱配置，现配现用，配置过程严格执行无菌操作，注意根据患者电解质及血糖水平调整置换液配方，一般每4 h监测电解质及血糖1次。

2.4 治疗中参数监测及管理 上机前，如果患者出现血压低，可于灌流治疗开始前进行体外预冲，预冲液采用等渗盐水、代血浆、新鲜血浆或白蛋白，从而降低体外循环对患者的影响。上机时，注意血流速度调整，当收缩压<90 mmHg或舒张压<60 mmHg加用升压药。治疗过程观察灌流器及透析器颜色、静脉压、跨膜压的变化，及时排除报警，防止压力过高导致管路连接处脱落引起失血，滤液颜色加深、体外循环阻力增大、跨膜压与静脉压增大较快，均提示滤器发生凝血，可增加肝素量，用盐水冲滤器，滤器凝血严重立即下机，重新更换滤器。本组2例患者治疗4～6 h后出现滤器凝血,及时更换滤器后继续治疗。

2.5 血管通路管理 治疗中有效固定血管通路，如导管扭曲、脱落或贴着血管壁，将造成血液回流障碍，导致全身血流量不足。因此，治疗时专人护理，观察并记录患者病情、灌流效果、循环血路的压力变化及穿刺部位有无渗血等。治疗结束后，动静脉端导管分别用等渗盐水20 ml脉冲式冲管，然后用50 mg/ml肝素等渗盐水1.5 ml正压封管，关闭导管夹，并用肝素帽封口，以防导管内血栓形成，导管外露部分用无菌敷料包裹固定[5]。穿刺处创口使用透明敷料，每周换药2次，敷料潮湿或被血迹污染立即更换，以防感染；观察创口有无出血、红肿及脓点，必要时予以抗生素局部应用；每天检查管道外露长度及通畅度。本组未出现导管感染情况。

2.6 用药护理

2.6.1 抗凝剂 抗凝治疗是完成血液滤过治疗的关键[6]，其目的是减少膜接触反应，维持滤器的功能完整性及血管通路的有效性。抗凝治疗时每2～4 h监测1次血凝分析，要求体外循环凝血时间(APTT)保持在45～60 s比较安全，不至于发生出血。如果血凝分析提示异常，遵医嘱先暂停肝素，同时复查PT及APTT，若仍提示明显异常，出现出血倾向，立即用鱼精蛋白中和，1 mg鱼精蛋白中和100 U肝素。本组2例穿刺部位敷料有少量渗血、1例胃管内抽出血性胃液，经调整肝素用量后出血止。

2.6.2 阿托品 阿托品为节后抗胆碱药，抑制胆碱能神经过度兴奋，消除和减轻毒覃碱样症状，兴奋呼吸中枢，抑制多种腺体分泌，松弛平滑肌，使心率加快。早期足量静脉应用阿托品，注意观察有无阿托品化的临床症状，包括意识转清、口干、皮肤干燥、颜面潮红、瞳孔较前扩大、肺部啰音减少或消失、心率加快等指标，达到阿托品化后每30 min 观察1 次,并及时做好记录，如出现意识不清、烦躁不安、抽搐、昏迷、颜面紫红、瞳孔极度散大、心动过速等症状，则提示阿托品中毒，立即停用。本组患者未发生阿托品中毒。

2.7 并发症的观察及护理

2.7.1 低血压 低血压是CVVH最常见的并发症之一，CVVH体外循环的初始引血、脱水超滤、结束时的回血以及治疗时血浆丢失、血液中白细胞和血小板被吸附与损伤释放出儿茶酚胺等，均可引起血压下降，导致危重患者病情恶化。因此，在初始引血和回血时应减慢速度，尽量维持血压平稳；加强心电监护，密切观察血压变化，每15～30 min测血压1次，并做好记录，出现低血压时及时调整血流量和脱水量，必要时报告医生使用升压药。本组3例灌流开始后15～40 min发生低血压，血压75～85/40～55 mmHg,给予补液和应用升压药后血压恢复正常，完成治疗。

2.7.2 反跳迹象 部分有机磷农药中毒(乐果)患者经过HP后，临床症状与体征得到暂时缓解，治疗结束后数小时或数日外周组织中的药物或毒物再次释放入血，出现反跳，病情再次加重。因此，注意观察有无反跳先兆症状，如胸闷、流涎、出汗、言语不清、吞咽困难等，出现先兆症状报告医生，立即补充阿托品，迅速达到阿托品化，必要时再次进行HP治疗。本组1例出现反跳现象，经对症处理后患者康复出院。

2.7.3 出血 由于抗凝剂的应用及血小板减少所致。血小板减少是HP最常见的不良反应,在HP开始0.5～1 h下降最显著。加强血小板监测，<70×109/L时可输新鲜血浆及血小板；HP治疗过程密切观察有无出血倾向，包括消化道出血、皮肤淤点淤斑、穿刺部位及置管处渗血、血尿，监测血压变化，以判断出血的程度，如有出血倾向，注意抗凝治疗方案的调整。本组2例穿刺部位少量渗血、1例胃管内抽出血性胃液，经调整肝素用量和分别更换敷料并沙袋加压止血、胃管内注入止血药等对症处理后出血停止。

2.7.4 低体温 发生原因为透析操作中身体暴露较多及大量低于体温的置换液进入体内，同时大量血液引出体外循环致热量散发。治疗中密切监测患者的体温变化，对畏寒、寒颤严重者注意保暖，同时应用CRRT机器进行血温的控制。本组1例出现低体温，经对症处理后体温上升。

3 小 结

对急性重症有机磷中毒患者进行HP联合CVVH，可明显缩短病程，减少并发症，提高抢救成功率和患者生存率。护理重点为做好心理护理，监测各参数，适度镇静及镇痛，按医嘱配置置换液，做好血管通路管理及用药护理，重视并发症的观察及护理，是安全进行HP联合CRRT治疗的关键。

参考文献：

[1] 曹节勤,杨文,崔益明,等.机械通气在急性有机磷农药中毒并发呼吸衰竭中的应用[J].临床医学,2008,4(28):46-47.

[2] 孙晨,吴学敏,魏鹂.连续性血液净化对SIRS、Sepsis合并ARF患者血清PCT、TNF-α、IL- 6、IL-10等的影响[J].河北医药杂志,2010,6(12):1521-1524.

[3] 刘大为.实用重症医学[M].北京:人民卫生出版社,2010:135-154.

[4] 杜丽.血浆置换联合血液滤过治疗肝性脑病1例的护理[J].护理与康复,2012,11(5):46-47.

[5] 周丹丹,程小妹,俞慧琴.血液灌流联合血液透析治疗大疱性表皮松解型药疹的护理[J].护理与康复,2011,10(12):1058.

[6] 吴志君.腹膜透析联合血液滤过治疗重症急性胰腺炎的护理[J].护理与康复,2010,9(6):501-502.