超声引导经皮微通道输尿管镜取石术100例报告

赵文兴

(巩义市人民医院，河南巩义 451200）

尿石症是泌尿外科最为常见的疾病，目前经皮肾镜取石术是治疗上尿路结石的常用方法之一，具有创伤小、痛苦小、恢复快等优点，2010～2013年间笔者采用超声引导下经皮微通道输尿管镜取石术治疗上尿路结石100例，取得满意效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组100例患者中男性65例，女性35例;年龄20～68岁，平均(43.1±2.5）岁。以腰部胀痛不适发病者40例，无不适、查体发现者25例，腰疼伴血尿15例，腰疼伴发热13例，以肠梗阻为初步诊断由普外转入该科7例。所有患者术前行超声、腹部X线平片及静脉肾盂造影，部分患者行CT检查。结石部位:右肾结石30例，左肾结石35例，双肾结石10例，右侧近连接部输尿管结石10例，左侧近连接部输尿管结石15例，结石最大径线1.5～4.5 cm，其中15例为部分鹿角结石，有轻度积水35例，中、重度积水32例，无肾积水10例，泌尿系感染13例，高血压21例，冠心病10例，糖尿病5例。

1.2 手术方法 在硬膜外麻或者全麻下，患者先取截石位，在膀胱镜下患侧输尿管插管，插入F5输尿管导管，对于中、重度肾积水不要求一定进入肾盂，导管位置适可而止，对于无肾积水或轻度肾积水，要求导管尽量进入肾盂，为顺利定位及穿刺建立必要条件，后改俯卧位，腹下肾区垫软枕，使得腰背部成低躬形，以使手术床手术侧略低，便于术中操作，输尿管导管远端输血器接生理盐水，调好高度及滴速制造人工肾积水。使用TOSHIBA320型超声诊断仪，3.5 MHz扇扫探头定位，穿刺定点位于第11肋间隙或12肋下腋后线与肩胛下线之间区域，用18G穿刺针在超声引导下穿刺目标肾盏。拔出针芯有尿液涌出或用5 mL注射器抽出尿液证实穿刺成功，即放入J形超硬导丝，用尖刀在穿刺点处切开皮肤1.5 cm，深度达深筋膜，固定好超硬导丝，小心退出穿刺针针鞘，沿导丝使用筋膜扩张器从F8开始，有明显落空感或者导丝有牵拉感即可，依次扩张至F18/F20，留置 F18peel-away塑料鞘，置入输尿管镜，进入肾盏及肾盂观察并寻找结石，用瑞士产第二代气压弹道碎石机碎石，利用水压和输尿管镜钳排出结石，术后常规放置双“J”管，常规留置肾造瘘管及三腔导尿管持续膀胱冲洗，对于造瘘管出血明显的，常规夹闭造瘘管6 h，术后给予抗感染等对症治疗，术后3～5 d尽量卧床休息，1周后复查泌尿系平片，如无结石残留，拔除肾造瘘管，2 d后拔除尿管，1个月后拔除双“J”管。

2 结果

100例在超声引导下行经皮输尿管镜取石术，均获成功，无1例转开放手术，5例术后结石残留，结石清除率为95%。该组无气胸、无腹腔脏器损伤及大出血等严重并发症。5例结石残留的患者于术后7～10 d再次经原通道取石成功;8例术后6 d继发出血，考虑与下床过度活动有关，经卧床休息及应用止血药物后痊愈;11例术后发热，经对症治疗后，体温正常。绝大多数肾造瘘管于术后6～8 d拔除，双“J”管于术后4～6周拔除，主要根据是否有息肉形成或输尿管是否有损伤来定，平均住院时间12.5 d。

3 讨论

近年来，泌尿系结石的发生呈逐年增加趋势，以往肾结石的治疗是一个较为复杂的问题，传统的开放肾脏切开手术取石极为困难，出血多，风险大，结石难取净，肾脏损伤大，而体外冲击波碎石，适应证局限，效果不佳，受很多因素影响，特别是对肾脏远期影响较大，如肾萎缩、高血压等，而经皮肾镜碎石取石术以损伤小、恢复快、可重复等优点，目前已经成为治疗上尿路结石重要方法之一。理论上所有需要开放手术干预的肾结石均可行经皮肾镜取石术治疗［1］，传统的经皮肾镜取石术，通道建立较大，会增加出血及肾脏损伤风险。国内吴开俊、李逊等于1992年开始利用微通道经皮肾镜取石术治疗泌尿系结石，取得较好的效果，得到广泛的认同［2］。笔者开展超声引导下经皮微通道输尿管镜取石术100例的体会有:膀胱镜下置入输尿管导管时，患侧逆行输尿管插管，插入F5输尿管导管，对于中、重度肾积水不要求一定要进入肾盂，导管位置适可而止，对于无肾积水或轻度肾积水，要求导管尽量进入肾盂，为顺利定位及穿刺建立必要的条件，对于中、重度肾积水，生理盐水的滴速要适当控制，也可以不用滴注，仅作为判断输尿管开口的标志，肾盂输尿管连接部的结石，插管时不要用力过度，防止结石进入肾盏，通道建好后，结石不易发现。膀胱镜插管困难的病例可以应用输尿镜插管，同时可以发现输尿管病变。男性病例先留置16号尿管并固定导管，术后更换为18号三腔尿管，女性病例可直接留置18号三腔尿管。成功穿刺是经皮肾镜取石术成功的前提，也是难点，常规选择11肋间、12肋下腋后线与肩胛下线之间，尽量避免经第10肋间穿刺，一般第12肋骨经过肾脏的中盏，对于12肋较短的患者，往往12肋尖部位就是最佳的穿刺点，此处经皮距肾脏的距离较短，肾脏位置较浅，便于输尿管镜大幅度的移动，一般上盏位置靠上及靠内，位置较深，不作为首选穿刺盏，但是对于上盏积水严重，位置较浅的病例，也可选择，特别对于输尿管上段结石，两者之间角度过小，选择穿刺肾上盏，进入肾盂、输尿管上段无需过大角度，碎石时视野清晰，无盲区，便于操作及双“J”管置入［3］;对于目标肾盏的选择和穿刺，笔者的体会是，超声引导下穿刺针的路径一定在皮肤距目标盏的垂直距离，而且观察肾脏和腰背之间无任何组织，能够很好地防止肠管和胸膜损伤。穿刺时可能无尿液溢出，穿刺者可感到针尖有落空感，为了更好证明穿刺针位置是否进入肾盏，可以经穿刺针注入美兰，观察尿液颜色，如果尿液变蓝，说明穿刺成功，穿刺时，穿刺针一定要和超声探头平行，这样才能发现穿刺针的位置，如果找不到穿刺针，可以小幅度的摆动超声探头，以观察针尖的位置和方向，筋膜扩张器扩张的方向应严格与导丝方向一致，有明显落空感或者导丝有牵拉感即可。本组病例均采用F18peel-away塑料鞘，如果塑料鞘观察没有进入肾盏，只要保证导丝不动，输尿管镜沿导丝进入肾盏后，沿镜体旋转推入塑料鞘即可。该组病例均采用瑞士产二代气压弹道碎石机，把结石粉碎成小块，利用水压冲出结石，较大的碎石用钳子取出，如果术中发现有感染迹象，应先行肾造瘘，待感染控制后二期取石，避免在感染的情况下碎石。

出血是最常见的并发症，一般结石大小与出血呈正相关，另外合并有糖尿病及高龄患者，也是出血的危险因素。主观上如果穿刺通道的建立不理想，通道穿过血管区，术中暴力操作，导致肾盂黏膜损伤严重，扩张通道时导致肾脏对侧损伤，强行处理，导致肾实质撕裂伤，以及反复过多的穿刺等，都会导致术中严重出血，影响碎石效果，出血多视野不清，无法继续碎石，可以应用止血芳酸针静脉滴注，避免应用巴曲酶注射液，后者会消耗过多凝血酶，反而使出血不易控制。如果术中出血严重，引起血压变化，尽早停止手术，给予输血、补液、扩容等对症处理，必要时行肾动脉栓塞止血。微通道经皮输尿管镜碎石取石术的优势目前已经得到广大泌尿外科同道的好评，特别在基层，许多泌尿外科医师掌握了超声引导下经皮穿刺技术，不仅应用于治疗肾结石，而且对于各种原因导致的肾后性肾功能不全，通过该技术，行经皮穿刺造瘘术，使许多患者避免了血液透析，总之，超声引导微通道经皮输尿管镜碎石取石术治疗上尿路结石效果明确，创伤小，费用合理，在基层医院值得推广应用。

［1］那颜群，孙 光.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南:2009版［M］.北京:人民卫生出版社，2009:166-200.

［2］曾国华，李 逊，吴开俊，等.微创经皮肾镜取石手术治疗独立肾肾结石［J］.中国内镜杂志，2003，9(9）:4-5.

［3］周四维，祖雄兵，宁均平，等.上尿路结石微创治疗现状与进展［J］.现代泌尿外科杂志，2010，15(3）:161-164.