两种不同金属内固定物治疗老年不稳定型骨质疏松性股骨粗隆间骨折的效果评价

李立平 杨海波 孙剑虹 李 元

首都医科大学附属复兴医院骨科，北京 100038

近年来随着人口老龄化加速，股骨粗隆间骨折发病率逐年上升[1]。其主要发生于老年人，如采取保守治疗，需要长期卧床，易导致坠积性肺炎、压疮、下肢静脉血栓等并发症，威胁患者生命[2]。因此目前临床上对于股骨粗隆间骨折，尤其是不稳定型骨折，多主张积极手术治疗，力争早起负重活动[3]。 亚洲型髋关节髓内钉（Asian intramedullary hip screw，ASIAN IMHS）和InterTan 系统因其创伤小，操作简便，目前在临床上已被广泛应用。本研究回顾性分析自2011 年1 月～2014 年1 月于首都医科大学附属复兴医院分别采用亚洲型髋关节髓内钉和InterTan 系统两种金属植入物治疗的78 例老年不稳定型股骨粗隆间骨折患者，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①老年患者，年龄65 岁及以上，伴骨质疏松症或脆性骨折；②不稳定型股骨粗隆间骨折，按Tronzo-Evans 分型为Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ三类型；③新鲜骨折，未合并身体其他部位骨折；④术前进行麻醉风险评估，美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiology，ASA）评级为3 级或以下；⑤非病理性骨折；⑥精神正常，配合治疗；⑦经医院伦理委员会通过，患者同意参与并签署知情同意书。经筛选后共计78 例，其中男25 例，女53 例。 根据所采用手术方式分为两组，采取亚洲型髋关节髓内钉固定为ASIAN IMHS 组，采取InterTan 系统内固定为InterTan 组。其中ASIAN IMHS 组47 例，男14 例，女33 例，年龄65～96 岁，平均（82.3±11.5）岁。InterTan 组31 例，男10 例，女21 例，年龄65～93 岁，平均（83.1±12.3）岁。 术前准备时间1～7 d，平均3.5 d。 两组患者在年龄、性别等方面比较差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 术前准备

术前积极治疗合并内科疾病。入院第1 天起给予抗凝及抗骨质疏松治疗至术日。 术前0.5～2 h 常规静脉使用抗生素预防感染。 术前拍摄髋部X 线片，测量患侧及对侧颈干角、股骨近端髓腔宽度及股骨前弓角度，并行骨密度检查。

1.3 手术方法

均采取全麻，麻醉生效后，取仰卧位。双下肢置于牵引床上，通过牵引患肢使骨折闭合复位，C 型臂透视下见骨折复位满意后，消毒铺巾，于股骨大粗隆顶点略偏上取纵行切口，长4～6 cm，钝性分离臀中肌，暴露大粗隆顶点，在大粗隆顶点内侧向股骨髓腔中插入导针，C 型臂透视见导针位于髓腔轴线上， 插入软组织保护套筒，沿导针开髓，向髓腔中插入主钉至合适深度。 ASIAN IMHS 组：安装近端瞄准器，向股骨颈中央偏下位置打入导针，至关节面5～10 mm 停止进针，沿导针扩孔，测深，置入头钉1 枚，再次透视确定位置满意后，定位螺钉锁定，远端拧入合适长度锁钉1～2 枚，安装尾帽。 InterTan 组：应用导向系统向股骨颈打入导针，测量导针长度，下方钉孔插入防旋刀片，扩孔后置入合适长度的拉力螺钉，退出防旋刀片，置入加压螺钉，根据骨折移位情况调整骨折处的加压程度，远端在组合套件下置入远端锁钉。冲洗切口，查无活动性出血，逐层缝合切口。 两组患者均未放置引流管。

1.4 术后处理

术后12 h 后低分子肝素抗凝治疗，24 h 内常规静脉使用抗生素预防感染。 鼓励患者积极功能锻炼，尽可能早期下地活动，根据自身情况确定负重活动时间。出院后定期复查，告知功能锻炼具体方法，并嘱其坚持门诊抗骨质疏松治疗。

1.5 观察指标

比较两组患者手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、末次随访时髋关节Harris 评分，以及并发症发生情况。 Harris 髋关节评分包括疼痛、功能、畸形及运动范围四方面。 总分100 分，得分＞90 分为优，80～90分为良，70～＜80 分为一般，＜70 分为差，分值越高，说明髋关节功能越好，相反则功能越差[4]，优良率＝（优+良）/总例数×100%。

1.6 统计学方法

采用SPSS 13.0 统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者随访情况、手术时间、术中失血量及骨折愈合时间比较

78 例患者中，5 例未能完全随访，其中3 例随访过程中因其他系统慢性疾病死亡，2 例退出随访。73 例患者获得完全随访，随访率为93.6%。ASIAN IMHS 组43 例，InterTan 组30 例，随访6～21 个月，平均13.5 个月。 InterTan 组手术时间短，出血量较少，与ASIAN IMHS 组比较差异有统计学意义（P ＜0.05）。两组骨折愈合时间比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。 见表1。

表1 两组患者手术时间、术中失血量及骨折愈合时间比较（）

表1 两组患者手术时间、术中失血量及骨折愈合时间比较（）

注：与ASIAN IMHS 组比较，*P ＜0.05

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2.2 两组患者Harris 评分及并发症发生情况比较

两组髋关节功能Harris 评分优良率比较差异无统计学意义（P ＞0.05）（表2）。 并发症方面，ASIAN IMHS 组1 例随访时发生股骨头切出，后行人工股骨头置换术，InterTan 组1 例患者术中主钉置入过程中发生内固定远端股骨干裂纹骨折，延迟下地时间后自行愈合，均无切口感染、内固定断裂及髋内翻等其他并发症发生，两组并发症发生率比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。

表2 两组患者Harris 评分情况比较（例）

3 讨论

随着人口老龄化加速，老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折逐年增多，内固定材料也不断创新与改进，每一种内固定材料都有其优势和劣势。目前常用内固定材料大致可分为髓外固定及髓内钉固定两类。髓外固定中动力髋螺钉（DHS）最具代表性，曾广泛应用于治疗股骨粗隆间骨折，但因Tronzo-Evans 分型Ⅲ、Ⅳ型骨折股骨颈内侧皮质破坏， 压力无法通过股骨距传导，易导致骨折不愈合或畸形愈合，因此多用于稳定型骨折，同时髓外固定创伤多较大，暴露相对广泛，往往破坏骨折端血运，并易导致感染[5-6]。 髓内固定包括Gamma 钉、亚洲型髋关节髓内钉（IMHS）、股骨近端交锁髓内钉（PFN）、InterTan 系统等[7-9]。对于不稳定股骨粗隆间骨折，髓内钉固定具有重心近、力臂短等优势，提高了内固定系统的抗剪切力，有效防止骨折远端向内移位，降低骨折术后并发症的发生率，同时髓内固定创伤一般较小，对骨折血运破坏较少，有利于骨折愈合，降低感染风险。 同时髓内固定术后患者可早期活动，可减少压疮、坠积性肺炎、下肢静脉血栓等长期卧床所致并发症的发生，对老年患者而言具有更重要的意义[10]。

亚洲型髋关节髓内钉是基于亚洲人体解剖特点设计的髓内固定系统，其主要结构包括主钉、定位螺钉、拉力螺钉、尾帽及远端锁定钉5 个部分构成。主钉近端有4°外翻角，直径16.25 mm，较其他髓内钉系统直径小，方便插入股骨髓腔，同时尽量避免破坏股骨近端骨质，拉力螺钉由滑动螺钉和套筒两部分构成，二者合为一体，拧入前可根据实际测深调节至合适长度。 锁定定位螺钉后可将套筒锁死，可有效阻止骨折端旋转，同时套筒配合滑动螺钉，使力学传导呈逐步递减分散趋势，起到抗旋、加压及稳定的作用，是拉力螺钉和髓内固定技术的结合。亚洲型髋关节髓内钉为治疗股骨粗隆间骨折的有效方式，但同时也需注意，拉力螺钉在股骨颈内尽量位于中下位置，避免负重后股骨头切出；股骨近端避免过度扩髓，尽量保留正常骨质；对于不稳定骨折合并骨质疏松症，远端锁定钉应选择静力孔，或静力孔、动力孔两颗螺钉同时固定[11-12]。

InterTan 系统是新一代股骨近端髓内钉固定系统，其主钉采用梯形横截面设计，增加了髓内钉在髓腔内的抗旋稳定性，远端音叉式开槽，有效地避免了应力过于集中，更符合生物力学要求，降低假体周围骨折的发生率。 两枚头钉联合锁定是InterTan 的独创性设计，上方头钉为直径11 mm 拉力螺钉，下方头钉为7 mm 加压螺钉，这种交锁双钉组合在头颈部形成椭圆形结构，起到抗旋稳定作用，同时也完全避免了“Z”效应，在拧入下方较细的加压螺钉时，由于两枚头钉相互耦合，可将旋转力转换为轴向压力，使骨折端得到有效加压，促进骨折愈合。 这种耦合双钉设计降低了两枚头钉在股骨颈内的空间，尽可能减少了对股骨头血供的破坏[13-14]。 相对于亚洲型髋关节髓内钉，InterTan 系统在抗旋转稳定性及加压效果方面具有更大的优势，对于不稳定型股骨粗隆间骨折，理论上可获取更好的效果。

值得注意的是，InterTan 是基于欧美人种骨骼特点所设计，目前临床上使用的均为欧美型，尚未推出亚洲型。 亚洲人种体形多较矮，而且股骨前弓相对较大，同亚洲型髓内钉相比，在敲入InterTan 主钉时，主钉末端容易冲击股骨前弓角度较大处周围皮质，增加主钉插入难度，甚至造成股骨干骨折。 本研究术中发生1 例内固定远端股骨干裂纹骨折，未完全断裂，延迟下地时间后骨折自行愈合。 因此，术前应对患者体形及影像学检查充分评估，根据其骨折类型、股骨长度、髓腔大小、前弓角度等，选择合适的手术方式及内固定材料，在获得最佳治疗效果的同时，尽量避免或减少手术并发症。 此外，老年患者多合并严重骨质疏松症，在处理骨折的同时，应长期抗骨质疏松治疗[15-17]。

InterTan 系统作为新一代内固定材料，依靠其优良的稳定性，有效提高了不稳定型股骨粗隆间骨折的治愈率，其独特设计为临床医生带来许多新的治疗理念，本研究为小样本病例的短期回顾性研究，有一定局限性，其远期效果尚需更多病例长期随访实证。 亚洲型髋关节髓内钉和InterTan 系统均为治疗老年不稳定型骨质疏松性股骨粗隆间骨折的有效手段，InterTan 操作更为简便，对于一般情况较差的患者更为适用。

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