不同自然史毛细支气管炎婴幼儿预后与肺功能主要参数的关系

陈 娜

河北省唐山市妇幼保健院儿科，河北唐山 063000

毛细支气管炎（bronchiolitis）是一种常见且严重危害婴幼儿健康的下呼吸道传染性疾病，多见于2 岁以下婴幼儿，患儿年龄多数集中在1～6 个月，80%发病于1 岁以内。 具有特殊自然史、湿疹或其他过敏性疾病病史患儿和（或）其一级亲属患有过敏性鼻炎、哮喘（含咳嗽变异性哮喘）、过敏性皮炎、呼吸道合胞病毒（RSV）或其他病毒感染时，更易引起毛细支气管炎[1]。毛细支气管炎患儿经临床治疗后，大多痊愈，但部分患儿，特别是具有特殊自然史的患儿，日后有可能因气道损伤造成高反应性、渐进性肺功能异常，出现反复喘息、哮喘。相关临床实验研究结果报道[1-3]：婴幼儿毛细血管炎临床症状表现重，体征表现不明显，病程长，容易并发多种脏器系统功能损坏甚至遗留永久肺不张，尤其是具有特殊自然史的患儿临床治疗后还容易再次复发， 加重患儿身体痛苦等严重不适感。 胸部CT 检查是确诊毛细血管炎的重要手段，但由于其容易给患儿机体造成不同程度的损害，且检查费用较高，不适用于一般家庭，临床普及率较低。 而潮气肺功能指标与各类型呼系统疾病均具有较好的相关性。目前临床研究中，毛细支气管炎患儿的肺功能检查是评价呼吸功能改变较可靠及敏感的指标，对患儿病症轻重程度的诊断、临床疗效及预后的判定均具有积极的临床意义[2]。 本研究通过记录不同自然史毛细支气管炎患儿预后1 年内反复喘息、哮喘情况及肺功能参数、病症评分等进行综合性分析，探索哮喘与肺功能参数的相关性，以期为提高不同自然史毛细血管炎患儿临床疗效及改善预后的临床防治方案的正确拟定提供科学指导。 现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011 年1 月～2012 年12 月唐山市妇幼保健院（以下简称“我院”）小儿呼吸科收治并经治疗出院的毛细支气管炎患儿160 例，其中男92 例，女68 例，年龄分布：1～2 岁25 例，占15.63%；6～＜12 个月118 例，占73.75%；1～＜6 个月17 例，占10.63%。 所有患儿均符合《诸福棠实用儿科学》中的毛细支气管炎基础诊断标准[4]。按照有无特殊自然史分为两组。对照组77 例，为无特殊自然史，男女比例为46∶31，病程6～11 d，平均（8.26±2.11）d；观察组83 例，有湿疹、过敏史或一级亲属有哮喘及变应性鼻炎病史，男女比例为46∶37，病程6～10 d，平均（6.26±1.27）d；两组患儿均未出现心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑疾病、先天性心脏病等机体重要器官合并症。 两组患儿性别、年龄、病程、其他严重合并症等一般情况比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：患儿病情均符合毛细血管炎诊断标准；入选患儿均经医院伦理委员会及家属同意；患儿家属均在认真阅读实验知情书前提条件下同意并签字。排除标准：患儿经相关影像学（CT、MRI）临床检查病情不符合毛细血管炎诊断；呼吸及心血管等其他严重慢性疾病史患儿；过敏体质及家族遗传特异性疾病患儿[3]。

1.3 研究方法

建立小儿毛细支气管炎的既往病史档案数据库，常规记录患儿性别、出生年月等基本信息，并对患儿自来院就诊到出院的病史进行详细记录，治疗方案均采用毛细支气管炎的常规临床治疗，并将出院时的潮气呼吸测量肺功能参数进行记录，记录患儿出院后的1 年中因反复喘息而来我院复诊的患病情况，同时在患儿出院1 年后复诊过程中，进行潮气呼吸测量，记录数据。反复喘息归类，按照2006 年的全球哮喘防治创议（GINA）方案[4]，所有实验经医院伦理委员会通过，家属知情同意并签署知情同意书。

1.4 肺功能检测

潮气测量法采用肺功能仪（德国JAEGER 公司生产的MasterScreenPaed 组合式肺功能仪），工作状态参数设置为：分辨率＞0.l mL，流速敏感度＞0.5 mL/s，死腔容量2 mL。 检测前清除患儿口鼻中的分泌物，使上呼吸道保持通畅。操作时间在患儿进食后1～3 h，小儿食物消化过半无明显腹胀感且处于睡眠状态（口服10%水合氯醛，0.3～0.4 mL/kg）。 具体操作过程：患儿呈仰卧位，颈部在略微向后伸展的基础上，尽可能保证其呼吸道处于顺畅状态。然后将连接流速仪柔软具有弹性的医用面罩，放置在患儿口鼻上，并避免气体泄露，同时每天矫正1 次患儿的肺功能流速和容量参数，每1 次测试10～20 个潮气呼吸流速-容量环（TBFV），利用计算机自动选择出较为合适的TBFVL 环（至少选择5 个环）。 肺功能测试前8 h 不得对患儿使用支气管扩张剂。 连续做5 遍测试，每遍记录20 次潮气呼吸，最后由电脑自动得出平均值[6]。测试完成后电脑自动记录TBFV 环各项数值并取其平均值。

1.5 观察指标

两组患儿出院时与出院后1 年潮气呼吸肺功能指标比较，包括达峰时间比（TPTEF/TE）、达峰容积比（VPEF/VE）及潮气呼气峰流速（PEF）；出院1 年患儿因喘息症状入院情况，包括反复喘息、哮喘；患儿出院时、出院1 年内病症评分情况。病症评分以50 分为临界值， 平均分值＜50 分表示患儿病症得到有效控制，平均分值≥50 分表示患儿病症严重[5]。

1.6 统计学方法

本研究所有数据采用SPSS 13.0 统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 出院时与出院后1 年患儿潮气呼吸肺功能指标比较

两组出院1 年肺功能指标与出院时比较均下降，差异有高度统计学意义（P ＜0.01）；出院时两组各指标比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；出院1 年，观察组各指标值均低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。 见表1。

表1 两组患儿出院时、出院1 年潮气呼吸肺功能指标比较（）

表1 两组患儿出院时、出院1 年潮气呼吸肺功能指标比较（）

注：与对照组同时期比较，*P ＜0.05；TPTEF/TE：达峰时间比；VPEF/VE：达峰容积比；PEF：潮气呼气峰流速

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2.2 两组患儿出院1 年喘息发生情况

对照组患儿出院1 年反复喘息、哮喘发生率均低于观察组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。 见表2。

表2 两组患儿出院1 年喘息发生情况[n（%）]

2.3 两组患儿病症评分情况比较

出院1 年两组病症评分均高于出院时，差异均有统计学意义（P ＜0.05）；出院时两组病症评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；出院1 年时观察组病症评分高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组患儿病症评分情况比较（分，）

表3 两组患儿病症评分情况比较（分，）

注：与同组出院时比较，aP ＜0.05；与对照组出院1 年比较，bP ＜0.05

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3 讨论

毛细支气管炎是婴幼儿较常见的一种下呼吸道感染性疾病，临床上以下呼吸道梗阻所致的喘憋为特征[6]。 肺功能是呼吸系统呼吸生理功能的重要反映指标，常规通气、脉冲振荡、潮气呼吸等是婴幼儿肺功能检查的常用方案，其中常规通气只可应用于5 岁以上部分儿童，不适用于毛细血管炎婴幼儿，临床应用具有很大局限性。潮气呼吸流速容量曲线是近年来发展起来的反映婴幼儿肺功能的新型检查技术，可适用于任何年龄段儿童。潮气呼吸肺功能检查是在患儿安稳熟睡状态下进行的，通过专用面罩上流速传感器测量患儿呼吸系统功能的流速、容量相关性指标。 潮气呼吸肺功能检查主要意义是明确诊断和鉴别呼吸系统疾病的病情严重程度，经大量临床研究结果验证其具有微创、患儿检测配合度较高、诊断明确率较佳等临床应用优势，从而得以在各类呼吸系统功能疾病诊疗中广泛应用[7]。 由于毛细支气管炎患儿病愈出院后往往会出现反复喘息等严重症状，一部分患儿日后病情会发展成为哮喘，这已直接危及患儿生命健康，降低其家庭整体生活质量，严重影响到婴幼儿健康生长发育。 Lambert 等[8]研究表明，患过毛细支气管炎的婴幼儿出现反复喘息的占40%～60%；而国外随访中，其数值是0%～42%[9]。 有研究表明，毛细支气管炎患儿发生反复喘息，易在儿童期发展为哮喘[10]。所以对毛细支气管炎患儿预后仍需进行关注。

潮气呼吸肺功能测量是近年来发展起来的对婴幼儿肺功能评价的新技术[11]。 TPTEF/TE、VPEF/VE、PEF是反映小气道阻塞的重要指标，因此能够敏感反映婴幼儿呼吸系统疾病（小气道病变），因为毛细支气管炎属于显著性小气道病变，因此可以用来反映毛细支气管炎预后治愈与复发程度[12]。 本研究对160 例不同自然史毛细血管炎婴幼儿预后与肺功能主要参数的关系进行综合性分析，旨在为该类型患儿探索出科学有效的临床诊疗方案。 结果得出：出院1 年两组患儿肺功能参数均较出院时下降，差异有高度统计学意义（P ＜0.01），表明出院1 年均出现气道阻塞障碍情况的加重，其中观察组的肺功能参数最差，具体表现为1 年内潮气呼吸肺功能指标TPTEF/TE、VPEF/VE、PEF 分别为（26.37±6.97）%、（26.71±9.75）%、（105.31±5.44）mL/s均比对照组的（26.37±6.97）%、（26.71±9.75）%、（109.46±11.22）mL/s 低，且差异有统计学意义（P ＜0.05），提示不同自然史的患儿在出院1 年气道阻塞程度不同，病情反复程度不同，有特殊自然史的患儿治疗后肺功能参数差，其病情反复程度严重，表明出院1 年患者的后续治疗对疾病的治愈很必要。两组患儿出院1 年均有反复喘息症状，其中对照组只有小部分出现反复喘息，观察组患儿出院1 年出现反复喘息比例较大，差异有统计学意义（P ＜0.05）。 表明对有特殊自然史患儿出院1 年应给予后续治疗，减少反复发作的机会，进而有效进行早期干预，降低哮喘发生率[13]。 目前认为毛细支气管炎主要由RSV 引起，副流感病毒、鼻病毒、人类偏肺病毒（hMPV）等也可引起该病[14-15]。除病毒对气道的直接损伤外，目前研究较多的是免疫学机制，即感染引起的毛细支气管炎中存在免疫性病理改变。有RSV 可作为变应原诱发特异性IgE 的合成。IgE附着于肥大细胞表面与再次吸入的病毒抗原作用，导致反复喘息[16]。 在本研究的随访中也发现，具有特应性体质的患儿，反复喘息的概率明显高于一般患儿。另外，本研究中针对两组毛细血管炎患儿出院时、出院1 年内的病症评分情况予以调查和分析，结果显示：两组毛细血管炎患儿出院时病症评分组间比较无明显差异，由此表明两组临床疗效均较佳；但出院1 年内观察组病症评分[（55.26±1.26）分]明显高于对照组[（45.22±2.31）分]，组间比较差异有统计学意义（P ＜0.05）。病症评分分值≥50 分表示患儿症状明显，这一结果有效验证观察组患儿远期疗效较对照组患儿差，特殊自然史毛细血管炎患儿其预后情况需要根据相关肺功能指标检测参数以进一步完善该类型患儿诊治方案，提高临床疗效，改善预后。

目前毛细支气管炎的治疗上， 除了传统的抗病毒、对症治疗，近年来，抗炎性反应的免疫治疗，如糖皮质激素的吸入治疗、白三烯拮抗剂孟鲁司特钠等，越来越多地应用于临床[16-17]。 虽然对毛细支气管炎尤其是有特殊自然史的患儿，吸入激素的最佳和充足治疗时间及剂量仍有争议之处[18-19]，尚需进一步研究，但是RSV 感染后毛细支气管炎患儿肺泡腔内嗜酸性细胞聚集、脱颗粒并释放大量炎症递质，这些炎症物质可致气管平滑肌收缩，促进呼吸道腺体分泌，导致毛细支气管阻塞。对于具有明显特应性素质倾向的毛细支气管炎患儿，从首次患毛细支气管炎到形成反复咳喘，其呼吸道经历了一个慢性变应性炎性反应和呼吸道高反应性的形成过程。由此可认为经呼吸道局部吸入糖皮质激素能够阻止毛细支气管炎后呼吸道慢性变应性炎性反应和呼吸道高反应的形成[20-21]。所以，对于特应性体质的毛细支气管炎患儿来说，临床症状的缓解，并不能作为治疗的结束。 本研究所表明毛细支气管炎患儿肺功能较一般患儿恢复缓慢，提示小气道病理性损伤的修复并未完成，在此过程中极易再次发现喘息，需继续治疗。在临床工作中，并非所有的患儿均应给与后续药物治疗，应重视具有特殊自然史的毛细支气管炎患儿。 对于此类患儿，在治疗过程中及症状恢复后需细致的向其监护者讲明病情的，告知此类患儿体质的特殊性及病情的易反复性，并给予恰当的恢复期的后续治疗，并监测肺功能，以期减少患儿喘息反复次数，最终达到减少患儿病痛、减轻病患家庭的经济负担及精神负担的效果。

毛细支气管炎患儿出院1 年的反复喘息，能够为哮喘的发病提供进一步发展的条件。 因此，重视对毛细支气管炎患儿出院1 年的进一步后续治疗与巩固疗效，降低甚至避免反复喘息的发生，对有效避免毛细支气管炎患儿进一步发展成为哮喘有极其重要和深远的意义。

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