腹腔镜诊治继发不孕疗效分析

余香格 刘爱民 邢风琴 商彩斌

继发不孕发病率呈逐年上升趋势。女性不孕因素占40%～55%，其中输卵管因素占40%［1］。腹腔镜技术水平的提高及普及应用，使继发不孕的诊治方法发生了根本性的改变，腹腔镜探查已基本取代了盲目输卵管通液术及过大部分剖腹探查术［2］。本文将收治的176例继发不孕患者的腹腔镜诊治结果分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2008年2月至2012年10月收治的继发不孕患者176例，年龄22～42岁，平均年龄(32±4)岁;不孕时间1～18年，平均(4.4±2.9)年。既往孕产史情况:足月产1次48例，流产1次79例，流产2次23例，流产3次7例，早产及引产9例，异位妊娠手术治疗10例。纳入标准:曾有过妊娠而后未避孕连续2年不孕者。术前均常规检查丈夫精液，排除男性不孕因素。

1.2 方法 术前住院常规检查，无手术禁忌证。采取全麻，膀胱截石位，常规脐部穿刺置腹腔镜探查盆腔，根据术中情况取双侧髂前上棘及连线中外1/3处做切口，进行穿刺入路，腹内压设定13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，观察子宫、输卵管形态改变及其周围组织关系;并经宫腔镜插管注入美蓝液(亚甲蓝2 ml+0.9%氯化钠溶液250 ml)观察输卵管通畅程度。根据盆腔情况对于慢性盆腔炎、盆腔粘连者行盆腔粘连松解，输卵管整形、输卵管积液开窗放液，使输卵管恢复正常解剖位置，对于子宫内膜异位症行卵巢巧克力囊肿剥除、盆腔异位病灶电凝消融，多囊卵巢行卵巢打孔，卵巢囊肿行囊肿剥除术。

1.3 腹腔镜下诊断标准(1)非特异性盆腔炎:输卵管积水、肿胀，输卵管卵巢炎，与周围组织粘连。未发现结核病灶。(2)子宫内膜异位症:表现为盆腔腹膜充血，骶韧带、子宫直肠窝、腹膜及阔韧带后叶、卵巢表面及子宫浆膜上有大小不等之紫蓝色、棕黄色、火红色、苍白色病灶或腹膜瘢痕样皱折，卵巢稍大或形成巧克力囊肿。(3)盆腔结核:输卵管肿胀与周围组织广泛粘连，伴有粟粒样结节、干酪坏死物等。不典型者行病理活检诊断。(4)多囊卵巢(PCO):双卵巢体积饱满或对称性增大2～3倍，表面灰白色，平滑，未见排卵斑，或有少量血管分布，或有多个突出囊泡，未见排卵斑。分多囊型(白膜轻度增厚，囊泡明显，表面血管丰富，质地较韧);硬化型(白膜明显增厚，囊泡不明显，血管网少，质地硬)。(5)子宫肌瘤:肌瘤呈白色，表面凹凸不平，病检病理回报确诊。(6)子宫腺肌病:子宫均匀性增大，呈球形，病灶多累积后壁。

1.4 盆腔粘连程度及分级标准 美国生育协会(AFB)根据输卵管和卵巢受累的程度和粘连是膜状或致密的，将盆腔粘连分为:1级:疏松粘连和(或)无血管粘连。2级:致密和(或)血管性粘连。3级:非常致密，无组织界面的粘连。根据粘连的范围分为:1级:粘连面积＜25%，2级:粘连面积25%～50%，3级:粘连面积 ＞50%［3］。

1.5 腹腔镜下输卵管通畅度判断(1)通畅:宫腔推注美蓝液无阻力，通液时输卵管形态不会有明显改变，伞端可见美蓝液流出通畅。(2)不通:推注美蓝液阻力较大，美蓝液积聚。如输卵管近端堵塞，则宫角处会呈现高张力状及蓝染，而输卵管远端堵塞时，会观察到伞端闭锁及远端膨胀;(3)通而不畅:推注美蓝液有阻力，输卵管会呈现结节状。

1.6 术后处理 术毕置盆腔聚乳酸防粘连凝胶1支防止粘连。术后静脉滴注抗生素3 d预防感染。

1.7 随访 腹腔镜术后1、3、6、12、24个月进行随访，观察术后妊娠情况。

1.8 统计学分析 计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不孕患者腹腔镜检查结果176例患者行腹腔镜探查，镜下有盆腔病变者163例占92.6%。其中盆腔炎86例占52.8%，子宫内膜异位症53例占32.5%。其他依次为多囊卵巢、盆腔结核、子宫肌瘤、子宫腺肌病、卵巢囊肿。

2.2 盆腔粘连腹腔镜检查输卵管通畅情况 慢性盆腔炎与子宫内膜异位症患者均伴有不同程度盆腔粘连，盆腔炎中输卵管不完全梗阻及完全梗阻者73条占84.9%(73/86)，子宫内膜异位症中输卵管不完全梗阻及完全梗阻者14条占26.4%(14/53)。2组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 腹腔镜检查输卵管通液结果比较 条(%)

2.3 内异症的腹腔镜诊治情况53例诊断子宫内膜异位症者，根据1985年美国生育协会(AFS)修订子宫内膜异位症分期法分期，Ⅰ期43例占81.1%，Ⅱ期8例占15.1%，Ⅲ期2例占0.4%，Ⅳ期1例占0.2%。术后对Ⅰ期和Ⅱ期患者51例进行随访，术后累计妊娠率62.7%(32/51)，其中Ⅰ期为65.1%，Ⅱ期为50.0%，差异无统计学意义(P＞0.05);术后6个月内累计妊娠率45.1%(23/51)，6～12月内累计妊娠率13.7%(7/51)，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 轻度内异症患者术后不同时间妊娠率比较

2.4 术后妊娠情况 本文140例连续随访24个月，随访率79.6%(140/176)。176例术后妊娠98例，妊娠率55.7%(98/176)，其中98例妊娠者中包括行体外受精-胚胎移植术妊娠2例。98例术后妊娠时间2～24个月。

3 讨论

女性继发不孕病因极其复杂，其中内外生殖器病变因素(包括子宫、输卵管及卵巢的病变)是导致女性不孕的重要因素［4］。引起继发不孕的多种病因中，本资料显示，盆腔炎、子宫内膜异位症是导致继发不孕的主要因素，盆腔炎占52.8%，子宫内膜异位症占32.5%，与尚玉敏［5］等报道，输卵管阻塞导致不孕约占40%，输卵管阻塞原因主要是盆腔炎、盆腔粘连，占48%，其次是子宫内膜异位症，占25%数值近似。这两种疾病均可引起盆腔粘连、下腹部疼痛，术前难以鉴别。

盆腔炎多是由淋病奈瑟菌或沙眼衣原体经宫颈管黏膜逆行感染输卵管黏膜，引起黏膜破坏和产生脓性渗出物，晚期纤维组织增生引起输卵管管腔梗阻、粘连扭曲、输卵管伞端闭锁粘连，系膜粘连，因盆腔粘连导致输卵管蠕动功能受损，伞端不能有效拾卵，影响输卵管的运卵功能而降低受孕能力。文献报道急性盆腔炎后不孕发生率为20%～30%，不孕的发生率与盆腔炎发作次数有关，有1次盆腔炎发作，不孕危险为8%～13%，2次为19.5%～36%，3次为40%～60%［1］。行腹腔镜下盆腔粘连松解术、输卵管修整术，其目的不仅是重建输卵管正常解剖关系，同时还要恢复其生殖功能，提高不孕患者妊娠率。因此，减少术后分离面的粘连和再度形成的粘连非常重要。

子宫内膜异位症占不孕症患者30%～40%，并且不孕症患者镜检时新发现的异位病灶，多属亚临床型，患者多无症状和明确的体征。子宫内膜异位症多伴不同程度的盆腔粘连，随病变进展，盆腔粘连的发生率逐渐增加。对于子宫内膜异位症继发不孕患者，药物治疗对提高妊娠率无大帮助。手术治疗能提高术后妊娠率，而腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症具有其他方法无可比拟的优越性，但治疗效果取决于病变程度。术后1年内妊娠率最高，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分别为39%、31%、30%和25%［6］。本文提示随着时间推移，妊娠率逐渐下降，因此术后6个月内正确指导患者受孕。

通过腹腔镜探查，可发现不孕症患者盆腔轻微的病灶或临床难以发现的病变，并进行治疗。本文术后妊娠率为55.7%，其中发生异位妊娠7例(7.1%)故需术后检查时警惕异位妊娠的发生。

腹腔镜手术作为女性不孕症常规检查方法之一，其优点是直视、可靠、准确，减少误诊、漏诊，创伤小，术后恢复快。由于手术是在密闭的环境下进行，盆腹腔内器官不直接暴露在空气中，从而减少了组织干燥和感染的机会，减少异物进入腹腔的危险，能有效减少术后形成粘连的机会，对女性继发不孕盆腔病变的诊治具有重要的价值。

1 丰有吉主编.妇产科学.第1版.北京:人民卫生出版社，2010，279-284，408-411.

2 傅英才，呈佩煜，翁霞云主编.妇产科手术学，北京:人民军医出版社，2007.458.

3 董建春，夏恩兰主编.临床妇产科内窥镜技术.济南:山东科学技术出版社，2002，5:174-179，182-183.

4 林金芳，孙翠翔，华克勤，等.应用腹腔镜诊断和治疗子宫内膜异位症的疗效.中华妇产科杂志，2005，40:9-12.

5 尚玉敏，马静姝，刘艳艳.宫腹腔镜联合手术加用透明质酸钠防治输卵管疏通术后再阻塞效果分析.中国实用妇科与产科杂志，2007，23:873-874.

6 乐杰主编.妇产科学.第6版.北京:人民卫生出版社，2003.360-361.