氨基末端脑钠肽前体对围产期心肌病患者预后评估价值

马芷琴 王家宁 李东升

围产期心肌病(peripartum cardiomyopathy，PPCM)是指患者妊娠28周至产后5个月首次发生的，以心肌受累为主的原因不明的心脏扩大和心力衰竭［1］，其病因及发病机制十分复杂，临床上相对少见，但却是孕期严重、具有潜在致命危险的心血管疾病的重要并发症之一。氨基末端脑钠肽前体与脑钠肽相比有半衰期长、稳定性好、检测方法一致的特点，美国心脏病协会在2005年将其列入心力衰竭的实验室检测指标［2，3］。氨基末端脑钠肽前体用于心力衰竭预后的研究较多，而围产期心肌病由于受妊娠的影响，较少早期发现，临床一旦发现病情已经较重，本文对围产期心肌病患者早期检测氨基末端脑钠肽前体水平对预后做一评估，为临床治疗提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院围产期心肌病患者58例，年龄19～44岁;初产妇28例，经产妇20例;平均孕周37周。产前发病11例，最早发病孕30+1周;产后发病37例。单胎42例，双胎4例。合并有妊娠高血压病子痫前期18例，妊娠合并贫血6例，营养不良2例。

1.2 临床特征 主要表现为心脏扩大和心力衰竭，NHYA心功能Ⅲ～Ⅳ级较多。有卧位性呼吸困难，甚至端坐呼吸，气促、咳嗽、咳痰、严重者咳粉红色泡沫痰，下肢水肿及尿少等。体征:双肺可闻及湿啰音，重者满布干性啰音。大部分患者有心动过速和早搏，心尖处可闻及Ⅲ/6G收缩期杂音，部分患者可闻及舒张期奔马律;肝脏肿大，质中，压痛，无结节，腹水征阴性。并发肺部感染20例、下肢深静脉栓塞2例，心律失常39例、死亡3例。

1.3 方法

1.3.1 NT-proBNP测定:患者第一次入院时即抽取静脉血2 ml，高速分离血浆，冰箱保存(－20℃)，采用美国Roche公司提供的试剂盒，用电化学发光双抗体免疫夹心法在Elecsys2010上测定NT-proBNP。

1.3.2 彩色多普勒心脏超声及其他相关检查:入院后24 h内完成心脏超声检查，采用美国GE公司Vivid7型，主要测量LVEDD和LVEF，进行双下肢，双肾超声检查，并在48 h内完成心电图、胸片、肝肾功及心肌酶谱等常规检查。

1.3.3 治疗方法:据患者的临床情况采取心力衰竭标准化治疗和个体化治疗。

1.4 随访 建立随访登记本，所有入选患者从出院之日开始随访，随访24个月，门诊、家庭或电话随访。观察的终点为患者心力衰竭恶化再入院和心源性死亡。随访结束后根据临床观察终点进行数据整理和分组:即死亡组、再入院组与无再发事件组。

1.5 统计学分析 应用SPSS 16.0统计软件，正态分布计量资料用表示，非正态分布计量资料用中位数及第最大值～最小值表示，符合正态分布用成组t检验或方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访结果及各观察时间点血浆NT-proBNP水平情况 58例中发生心脏不良事件者30例，平均年龄(38.2 ±3.3)岁，其中心力衰竭恶化再入院25例(再入院组)，心源性死亡者5例(死亡组);未发生心脏不良事件28例(无再发事件组)，平均年龄(33.3±2.5)岁。见表1。

表1 3组各观察时间点血浆NT-proBNP水平比较ng/L，M，Q1 to Q3

2.2 双变量相关分析心脏不良事件发生相关因素

应用Spearman相关系数，变量包括:NT-proBNP、年龄、LVEF、LVEDD分别分析与心力衰竭再入院时间及心源性死亡时间的相关性，结果仅有NT-proBNP与心衰再入院时间有相关性(r= －0.598，P=0.000)，同样仅有NT-proBNP与心源性死亡时间独立相关(r=－0.972，P=0.000)。见表2。

表2 双变量相关分析结果

2.3 根据NT-proBNP水平分级后2组的预后情况

根据NT-proBNP水平分组，取所有随访患者的NT-proBNP的中位数2 917.00 ng/L作为分组的界值，分为≥2 960 ng/L组(n=34)与＜2 960 ng/L组(n=24)，分析2组的预后情况。结果显示≥2 960 ng/L组的死亡 5例(14.70%)及再发心力衰竭 21例(61.76%)，NT-proBNP水平＜2 960 ng/L组死亡0例和再发心衰4例(16.67%)。ChiSquare检验显示，≥2 960 ng/L组心脏事件发生率高于＜2 960 ng/L组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

围产期心肌病的确切病因尚不清楚，某些微量元素缺乏、子痫前期时血流动力学的应激反应、自身免疫反应、免疫激活、炎性反应、病毒感染、胎儿微嵌合状态以及心肌一些特异性信号转导通路功能性缺陷均可能参与了PPCM的发生发展［4］。临床表现有咳嗽、呼吸急促和呼吸困难等典型急性充血性心力衰竭症状与体征。

脑钠肽(BNP)是在心房和心室舒张期张力增加时由心房和心室肌分泌的，具有利尿、利钠、扩张血管、抑制交感神经及肾素-血管紧张素-醛固酮系统的活性、抑制心肌纤维增生等多项生化效应［5］。BNP的前体物质氨基末端脑钠肽前体(proBNP)是一个108氨基酸的多肽，心肌细胞产生proBNP。随后在血中1∶1生成无生物学活性的NT-proBNP和有生物学活性的BNP皆由于代谢酶和清除模式的脏功能受损的情况，已广泛应用于心力衰竭的诊断、危险分层并可指导治疗和判定预后，是心力衰竭预后的最强风险因子［6］。

NT-proBN比其同源代谢产物脑钠肽半衰期长，定性好，检测方法一致，因此，NT-proBNP更适用于临床，在CHF的诊断中更受青睐。2005年美国心脏病学院/美国心脏协会更新的心力衰竭诊断指南中，已将其列为实验室检测指标。心功能状况是决定围产期心肌病预后的重要因素［7］。吴放纯通过比较心脏超声、胸片和NT-ProBNP三者准确性，NT-ProBNP对围产期心肌病诊断的敏感性、特异性、准确性是最高的［8］。

本研究58例中发生心脏不良事件者30例，其中心衰恶化再入院者25例，心源性死亡者5例，未发生心脏不良事件者28例。再入院组的NT-proBNP明显高于无事件组(P＜0.01);死亡组的NT-proBNP，差异有统计学意义(P＜0.01)。双变量相关分析心脏不良事件发生相关因素，应用Spearman相关系数，对NT-proBNP、年龄、LVEF、LVEDD分别分析与心力衰竭再入院时间及心源性死亡时间的相关性，结果仅有NT-proBNP与心力衰竭再入院时间有相关性(r=－0.598，P=0.000)，同样仅有 NT-proBNP 与心源性死亡时间独立相关(r= －0.972，P=0.000)，而且均为负相关关系。

NT-proBNP高的患者，心功能不全更为严重，肺部淤血，易于并发感染，而细菌、病毒感染又会加重心肌细胞损伤，加剧心功能不全，二者形成恶性循环。NT-proBNP为患者入院时所测，代表患者病情变化时的血浆NT-proBNP水平，此时不良心脏的机械收缩功能和心电不稳定这两个因素表现突出，充分反映心脏的代偿能力，反映机体代偿病理生理改变和恢复循环稳定能力，此时所检测的NT-proBNP更具代表性，患者的预后评估价值相对更高。

综上所述，血浆NT-proBNP对围产期心肌病慢性心衰患者再发和死亡具有预测价值，尤其是当NT-proBNP＞2 960 ng/L时敏感性高。

1 Pearson CD，Veille JC.Peripartum cardiomyopathy.National Heart Lung and Blood Institute and office of Rare Disease(National Institutes of Health Work shop Recomm endations and Review).JAMA，2000，283:1183.

2 Tang WH，Francis GS，Morrow DA，et al.National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory Medicine Practice Guidelines:clinical utilization of cardiac biomarker testing in heart failure.Circulation，2007，116:e99-e109.

3 Hunt SA，Abrahamwt，Chinm H，et al.ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult:a report of the American College of Cardiology/American HeartAssociation Task Force oil Practice Guidelines(Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failaye):developed in collaboration with the American College of Chest PAysicians and the International Society for Heart and Lung Transplan tation:endorsed by the Heart Rhythm Society.Circulation，2005，112:e154-e235.

4 Sliwa K，Fett J，Elkayarn U.Perilamamaeardiomyopathy.Lancet，2006，368:687.

5 Hall C.Essential biochemistry and physiology of(NT-pro)BNP.Eur Heart Fail，2004，6:257.

6 陆永怡，陈群，刘静，等.N氨基末端脑钠肽前体水平对急性心力衰近期预后评估的临床研究，2011，15:17-19.

7 方志成，周昌娥，王斌，等.围产期心肌病预后因素探讨.中国现代医学杂志，2005，15:437-439.

8 吴放纯.NT-ProBNP在围产期心肌病的应用.健康必读杂志，2011，3:71-73.