常规促排卵发生多卵泡发育改行IVF-ET效果分析

郝桂敏 崔娜 杨爱敏 王玮 赵志明 曹金凤

多囊卵巢综合征(PCOS)是由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱引起的一种妇科内分泌疾病，是卵巢无排卵性不孕的最常见原因。目前我中心临床上对于PCOS不孕患者的促排卵治疗，目的获得1～3个优势卵泡，但是因PCOS患者对于促排卵药物的有效治疗剂量与过激剂量常非常接近，因此部分患者发生多个卵泡发育情况。我们在征得患者知情同意后，改行体外受精-胚胎移植(IVF-ET)技术助孕。一方面尽量争取宝贵的妊娠机会，另一方面通过控制移植胚胎数目，减少多胎妊娠和卵巢过度刺激的机会。本研究通过对PCOS患者常规促排卵中发生多卵泡发育改行IVF-ET临床结局的观察，总结此类患者发生多卵泡发育改行IVF的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年4月至2013年5月于我中心常规促排卵发生多卵泡发育改行IVF-ET治疗的57例PCOS患者(A组)与同期应用常规GnRHa降调长方案行IVF-ET的64例PCOS患者(B组)病例资料。2组患者的年龄、不孕年限、BMI、基础血清FSH、LH、T水平差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 2组患者的一般情况±s

表1 2组患者的一般情况±s

26.9 ±3.0 29.4 ±3.2 ＞0.05 BMI(kg/m2) 25.6 ±3.7 24.1 ±4.4 ＞0.05不孕年限 (年) 4.1 ±2.6 4.4 ±2.4 ＞0.05基础血清FSH(U/L) 6.4 ±2.7 6.4 ±2.0 ＞0.05 LH(U/L) 10.5 ±7.4 7.3 ±5.4 ＞0.05 T(nmol/L)年龄(岁)0.61 ±0.20 0.50 ±0.21 ＞0.05

1.2 PCOS的诊断标准［1］偶发排卵和(或)无排卵;临床和(或)生化指标提示高雄激素血症，并排除其他可能致病的因素，如先天性肾上腺增生、分泌雄激素肿瘤、库欣综合征等;卵巢多囊样改变:B超检查示直径2～9 mm的卵泡(一侧卵巢)＞12个，和(或一侧卵巢)体积增大＞10 ml。符合其中两项者即可诊断为PCOS。排除标准:进入本研究前，所有患者均经过全身及实验室检查排除急性传染病、躯体器质性疾病、夫妻双方染色体异常和精神病等，心、肝、肾和凝血等功能正常，并经妇科检查、超声、内分泌检查等排除生殖器官畸形、生殖系统炎症及肿瘤、卵巢巧克力囊肿、或者严重的子宫腺肌症、甲状腺功能障碍、高泌乳素血症。

1.3 卵巢刺激方案 2组患者促排卵前均口服达英-35至血清激素水平达到正常后进入促排卵周期。常规促排中转组:于停用达英-35后月经第3天，抽血测定基础血 FSH、LH、E2、T 激素水平，LH≤10 U/L，T≤0.75 ng/ml，阴道B超监测双侧卵巢的窦状卵泡直径≤10 mm，子宫内膜厚度≤5 mm，开始进入促排卵周期。月经周期第3天开始口服克罗米芬50 mg/d，共5 d。停药2 d B超监测卵泡发育情况，双卵巢卵泡直径均≤10 mm者，应用HMG 37.5 U/d起步促排卵，连用4 d，若仍无优势卵泡发育则继续原剂量应用，若仍无优势卵泡发育，则以37.5 U为单位，每7天加量一次，直到有优势卵泡发育，继续原剂量至卵泡发育成熟。对于同时有4个以上优势卵泡直径≥14 mm，根据患者意愿选择放弃周期或继续促排改行IVF-ET助孕。当1个卵泡平均直径≥18 mm，2个卵泡平均直径≥17 mm，或者3个卵泡平均直径≥16 mm，于当日21∶00肌内注射重组人绒促性素(艾泽，默克雪兰诺，德国)250 μg，36～38 h后经阴道B超监测下穿刺取卵。GnRHa降调长方案组:于月经周期第3～5天开始口服达英-35，2 mg/d，共21 d，服用至第16天加用达必佳0.05 mg/d至HCG注射日。降调14 d后，抽血测定血FSH、LH、E2激素水平，阴道B超监测双卵巢的窦状卵泡直径≤10 mm，子宫内膜厚度≤5 mm，开始进入促排卵周期。根据患者的年龄、基础激素水平、BMI、窦状卵泡数目，决定启动Gn剂量。一般开始剂量为150～187.5 U，从应用Gn第5～7天开始定期进行阴道B超监测及血清LH、E2、P激素水平测定。根据卵泡生长情况，调整 Gn剂量，最高 Gn剂量为300 U/d。注射重组人绒促性素时机及取卵同A组。

1.4 取卵和授精 在阴道B超引导下，采用双腔或单腔取卵针，抽吸负压为140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，抽取所有卵泡，取卵后根据精子情况或既往受精情况采用常规体外受精或卵胞浆内单精子注射(IVF/ICSI)授精，根据胚胎原核评分、发育速度及形态学参数等进行胚胎质量评分，将胚胎分为4级，按第1天正常受精(2PN)、第3天评分为Ⅰ、Ⅱ级的胚胎，卵裂球≥6个，排列规则，碎片＜10%的胚胎为优质胚胎。根据可移植胚胎质量和数量决定取卵后48～72 h行优质胚胎移植，严格按照国家卫生部要求＜35岁者，第1周期移植2个胚胎，≥2个周期移植3个胚胎，＞35岁的患者移植3个胚胎。剩余优质胚胎行玻璃化冷冻。

1.5 黄体支持及妊娠诊断 取卵后予黄体酮注射液60 mg/d肌注支持黄体功能，移植后14 d抽血测定血清β-hCG确定有无妊娠，对HCG阳性患者继续黄体支持，并于移植后30 d行阴道B超检查，对有孕囊及胎心或发生流产、异位妊娠、经病理检查证实为妊娠者，确诊为临床妊娠。

1.6 血标本的采集和测定 早晨8∶00～10∶00空腹取前臂肘静脉血3 ml，血标本离心，待测全自动微粒子化学发光系统和FSH、LH、E2测定试剂盒均由美国贝克曼库尔特公司提供。通过免疫抗原抗体反应，用微粒子定量抗体发光物，最后测定其光量子值。小分子(E2)采用竞争结合法，大分子(FSH、LH)采用夹心法。血标本原则上采用原液测定，浓度超过规定范围的稀释10倍测定。主要技术指标:批内变异系数＜5.4%，批间变异系数＜10%。

1.7 阴道超声显像仪 阴道超声显像仪为日本阿洛卡SSD-α5型，经阴道电子凸面探头，频率为5.0 MHz。

1.8 比较指标 比较2组患者的年龄、体重指数、不孕年限、FSH、LH、T;Gn用药天数、Gn用药支数，HCG注射日血清LH、E2、P激素水平、子宫内膜厚度、获卵数;优质胚胎数、优质胚胎率、平均移植胚胎数、胚胎种植率、临床妊娠率、多胎妊娠率。

1.9 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以表示，应用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 促排卵结局 A组Gn用药天数显著高于B组，而Gn用药支数显著低于B组。2组HCG注射日血清E2水平、HCG日子宫内膜厚度、获卵数差异均无统计学意义(P＞0.05)。A组HCG注射日LH及P水平显著高于B组(P＜0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗情况±s

表2 2组患者治疗情况±s

Gn用药天数22.5 ±11.5 9.0 ±1.7 ＜0.05 Gn用药支数 28.5±17.7 30.5±10.5 ＜0.05 HCG注射日LH(U/L) 4.5 ±3.7 2.5 ±1.6 ＜0.05 E2(pg/ml) 3 513±1 357 3 006±1 396 ＞0.05 P(ng/ml) 1.1 ±0.6 0.6 ±0.4 ＜0.05内膜厚度(mm) 10.1 ±1.7 10.5 ±1.7 ＞0.05获卵数13.2 ±8.1 14.4 ±9.1 ＞0.05

2.2 妊娠结局 2组优质胚胎数、优质胚胎率、平均移植胚胎个数、胚胎种植率、多胎妊娠率差异无统计学意义。A组临床妊娠率为76%，B组临床妊娠率54.5%，但2组差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 2组患者治疗结果±s

表3 2组患者治疗结果±s

5.8 ±4.5 6.7 ±4.9 ＞0.05优质胚胎率(%) 49±28 47±22 ＞0.05移植胚胎个数(个) 2.0 ±0.4 2.0 ±0.7 ＞0.05胚胎种植率(%) 49.0(25/51) 35.2(43/122) ＞0.05临床妊娠率(%) 76(19/25) 54.5(30/55) ＞0.05多胎妊娠率(%) 31.6(6/19) 40.0(12/30)优质胚胎数(个)＞0.05

3 讨论

3.1 治疗费用 常规促排中转组未经过降调节，直接口服克罗米芬后加低剂量尿促性素(37.5 U)起步，使用低剂量递增方案，直至卵泡达到HCG日所需要求。GnRHa降调组首先应用短效达必佳14 d降调节，抑制垂体LH分泌的同时也抑制了FSH分泌，因此Gn启动剂量一般开始为150～225 U。这就使中转组Gn用药支数较长方案GnRHa降调组显著少。因注射剂量小，用药时间一般较长，因此Gn用药天数显著高于长方案组。长方案GnRHa降调组一般应用高纯度FSH超排卵，中转组应用尿源性HMG促排卵，因此中转组行IVF-ET的费用较GnRHa降调组组显著降低。这与张金玉等［2，3］的研究结果相一致。

3.2 关于早发LH峰和P升高对妊娠结局的影响 关于HCG注射前单纯LH升高而无P水平升高对妊娠结局影响，Stanger等［4］研究了62例患者，60例应用克罗米芬加或不加HMG促排卵，LH水平升高(LH＞10 U/ml)者成熟卵子的受精率显著低。Tavaniotou等［5］研究发现获得临床妊娠者较未妊娠者在HCG注射前LH水平较低。Olivennes等［6］认为血清 LH＞10 U/L，称为 LH升高，同时伴有P水平升高(P＞2 ng/ml)称为早发 LH 峰。Engel［7］、Tavaniotou［5］则认为早发LH峰(定义为LH＞10 U/L同时P＞1 ng/ml)降低卵子质量、受精率和妊娠率。其机制可能为造成颗粒细胞过早黄素化，卵母细胞减数分裂恢复提前，卵子老化，种植窗提前开放，种植率下降，流产率上升。本研究中转组3例患者在注射HCG前出现LH＞10 U/ml，最高时分别 为 22.0 U/ml，10.32 U/ml，10.05 U/ml，前2例患者均获得临床妊娠，最后1例P为1.7 ng/ml，合并了P水平升高，即发生早发LH峰，未获临床妊娠。本研究中转组HCG注射日血清LH和P水平均高于GnRHa降调组，但是临床妊娠率却高于GnRHa降调组，并未发现LH升高对妊娠结局影响。分析可能原因:(1)本研究对象为PCOS患者，与Tavaniotou［5，7］文献中的研究对象不尽相同。(2)中转组的不孕因素较单一，而GnRHa降调组患者不孕病因较复杂。(3)本研究病例数偏少，仅有3例患者在注射HCG前发生LH＞10 U/ml。因此LH升高及LH水平对于PCOS患者行IVF-ET妊娠结局的影响有待进一步大样本临床研究证实。

3.3 克罗米酚/Gn联合GnRHant方案 近来有研究认为对于PCOS患者使用GnRHant在不影响临床结局的情况下，大大降低了 OHSS 的发生风险［8，9］。Lin等［10］研究发现既往IVF-ET周期发生OHSS的患者应用克罗米酚+HMG联合GnRHant方案行IVF，不管是新鲜周期移植还是冷冻周期移植都较长方案组的妊娠率明显高，分别为6%/42%，7.1%/37.5%，而且明显降低了中度OHSS的发生率。本研究常规促排中转组有14例加用了GnRHant，这种IVF-ET治疗方案可以看做是应用CC+HMG促排的拮抗剂方案。而这14例患者中12例获得临床妊娠，1例未妊娠，1例因发生OHSS行全胚冷冻，临床结局很理想。

PCOS患者常规促排卵发生多卵泡发育改行IVFET治疗是一种经济有效可行的方法。这种促排卵方案为解决PCOS患者常规GnRHa降调后IVF-ET，费用昂贵，OHSS风险高，治疗过程繁琐，流产率高等方面的问题提供了一种可能的改进方案。

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