尼可地尔治疗顽固性心绞痛的临床研究

杨晓龙 程佳 黄金娜

由于现代生活水平的提高以及居民对高脂类食物的摄入增多，心血管疾病的发病率逐年上升趋势，而心绞痛是当前临床中常见的一类心血管系统疾病，本病主要与冠状动脉粥样硬化狭窄而导致冠状动脉供血不足有关，其发病后会导致心肌暂时性的缺血、缺氧从而引起心前区疼痛。依据表现形式的差异，心绞痛临床分型很多，其中有一类心绞痛，发作频繁、疼痛持续时间呈延长或进行性加重而经一般内科基础且积极治疗仍无效，但由于各种原因不适合行冠脉内介入治疗和冠脉搭桥术，将其称为顽固性心绞痛。如何对该病进行有效治疗，缓解临床症状，是医务工作者的一项挑战，笔者在常规治疗的基础上联合尼可地尔进行治疗，目前观察到的疗效较满意，具体情况介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择邯郸市中心医院和邯郸市第一医院2009年1月至2011年12月门诊和住院治疗的顽固性心绞痛患者38例，其中男26例，女12例;年龄43～73岁，平均年龄(58±13)岁;60岁以上者23例;体重45～79 kg，平均体重(62±15)kg。合并症包括:高血压22例，糖尿病10例，高脂血症7例。38例中，24例为冠心病行PCI术后的顽固性心绞痛患者(PCI组)，14例为心肌桥及变异型心绞痛患者(非PCI组)。PCI组患者24例，均为手术后遵医嘱正规剂量服药，但胸痛的症状改善不明显，3～10个月后再次冠脉造影检查，并且未发现支架内有再狭窄、侧枝循环不良、支架贴壁不良、新发犯罪血管等需再次放置支架或者需行冠脉搭桥的症状。心电图检查显示:ST-T均有不同程度的改变。实验室检查结果可确认排除抗血小板药物抵抗情况，并经相关检查除外精神因素引起的胸痛和非缺血性胸痛。非PCI组患者14例，均经冠脉造影检查确定没有需放置支架或者需冠脉搭桥的适应症状。其中心肌桥患者10例，心电图显示，ST-T均有不同程度的改变;变异型心绞痛患者4例，心电图检查示:心绞痛发作时有ST-T改变，非发作时心电图基本正常。

1.2 分组 本研究中按照临床随机对照的方法，将38例患者随机分为2组，即尼可地尔组和对照组，每组19例。2组年龄、性别构成比例和体重情况之间差异无统计学意义(P＜0.05)。

1.3 入选与排除标准

1.3.1 入选标准:患者必须符合冠心病心绞痛诊断标准:①常规心电图有缺血性ST段改变，或者活动平板试验阳性，或者冠脉造影证实有管腔狭窄＞70%，但心肌酶无改变。②年龄40～75岁。③患者已经接受基础标准化治疗1～2周，但心绞痛仍然反复发作，心绞痛发作次数≥2次/周。④头颅CT检查无脑血管意外。⑤无房室传导阻滞。⑥患者知情同意。

1.3.2 排除标准:①年龄 ＞75岁。②心率 ＞40次/min。③血压 ＜90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，或血压＞180/110 mm Hg。④经实验室或仪器检查，证实为冠心病急性心肌梗死，明显充血性心力衰竭，或者其他心脏疾病、颈椎病、更年期综合征、神经官能症、胆道及食道源性疼痛。⑤重度心律失常或重度心肺功能不全。⑥合并有肝肾、恶性肿瘤或血液系统等严重的原发性疾病。⑦起搏器置入术前已出现心房颤动的病态窦房结综合征患者。⑧有任何部位的活动性出血或已知出血体质。⑨半年内有头部外伤史或3个月内有外伤或大手术史。

1.4 方法 继续应用包括β受体阻滞剂、硝酸酯类药物、抗血小板聚集制剂和他汀类药物等基础治疗，且所用各种药物均已达到该患者的最大耐受剂量。尼可地尔组治疗方案为在常规治疗的基础上加用尼可地尔，对照组加的是安慰剂。尼可地尔用法用量为口服，5 mg/次，3次/d;对于治疗效果不明显的患者，可将尼可地尔的服用剂量增加到10 mg/次，对于心绞痛发作较为剧烈并频繁的患者，在必要情况下，给予其舌下含服硝酸酯类药物;疗程为4周。对照组安慰剂的用法用量及疗程同尼可地尔。

1.5 疗效标准 (1)显效:治疗后心电图恢复正常，心绞痛症状显著减少或者消失，能够进行日常活动。(2)有效:治疗后心电图出现ST-T压低段回升0.05 mV，倒置的T波变浅幅度＞50%，或者平坦转为直立，心绞痛发作次数减少，每周≤2次，发作时间＜2 min，轻度影响正常活动。(3)无效:治疗后心电图无明显变化，临床症状无改善或病情恶化，严重影响日常生活。

1.6 心电图疗效判定标准 显效:治疗后静息状态心电图恢复正常;有效:可见ST-T压低段回升0.05 mV，倒置的T波变浅幅度大于50%，或者平坦转为直立;无效:治疗前后静息心电图无明显变化。

1.7 统计学分析 应用SPSS 17.0统计软件，计量资料以表示，2组参数之间分析采用t检验，计数资料采用确切概率检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组心电图疗效比较 尼可地尔组显效率为78.9%高于对照组的57.9%(P＜0.05)，总有效率也高于对照组，但差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 2组心电图疗效比较 n=19，例(%)

2.2 心绞痛发作次数及持续时间比较 尼可地尔组治疗后心绞痛发作次数及持续时间减少明显，与尼可地尔组治疗前及对照组治疗后比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后心绞痛发作次数及持续时间比较n=19，±s

表2 2组治疗前后心绞痛发作次数及持续时间比较n=19，±s

尼可地尔组2.3 ±1.1 0.4 ±0.1 5.9 ±3.4 3.1 ±1.8对照组 2.3 ±1.0 1.6 ±0.2 5.9 ±3.1 5.6 ±2.5

2.3 心电图ST-T改变情况 尼可地尔组总有效率高于对照组，但差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 2组心电图ST-T变化 n=19，例(%)

2.4 不良反应 尼可地尔组及对照组均未出现严重的不良反应(如肝损害、横纹肌溶解、头痛、口腔溃疡等)。

3 讨论

尼可地尔根据药物作用原理属于一种钾离子通道开放剂，其作用于人体后通过扩张冠状动脉血管以增强机体的心肌供血能力，并且有经由扩张动静脉以起到降低心脏负荷的作用，同时还能够达到保护心肌和改善心脏功能的效果［1］。目前，临床上多将尼可地尔用于治疗稳定性心绞痛［2］。本次研究中，笔者用尼可地尔治疗某些稳定性心绞痛患者，并研究分析尼可地尔对于此类患者的治疗中所起的具体作用。

冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病，目前社会下几乎成为危害人类健康的头号疾病杀手，临床医学治疗中对稳定性心绞痛的所采取治疗，基本能达到较满意的效果并且能一定程度上预防心血管事件的发生，降低该类患者的病死率。心绞痛的发病病理机制是在已有多年动脉硬化状态的基础上，遇到一定的诱因，而使原本濒临临界值的心脏负荷和氧耗又有所增加所引起的一整个系列的电生理好生物化学的改变，它也是引起各类冠心病发病的基础因素。经内科积极治疗却无效的心绞痛，在临床表现方面，多数曾经有心绞痛发作的病史，近来疼痛发作频繁，虽经用常规内科方法积极治疗但仍无法缓解，并且胸痛发作的程度及频率较之前亦有所加重，疼痛持续时间亦有所延长，同时服用常规治疗药物(如硝酸酯类、钙离子拮抗剂和B受体阻滞剂等)来缓解时，不能达到以往很快就能控制疾病的效果，心电图表现方面会有明显的缺血样改变。由此可见，顽固性心绞痛可以被认为是冠脉病变加重甚至急剧恶化的一种外在表现。

尼可地尔是N-2(2-羟乙基)烟酰胺维生素和有机硝酸酯的部分结构相连接而组成的化合物，是一种钙离子通道开放剂，作用于平滑肌，可解除冠状动脉痉挛，增加冠状动脉血流量，但不会影响血压、心率和传导，口服时吸收快且完全，生物利用度约为75%，服用后0.5～1 h血药浓度即可达峰值，T1/2约为1 h，有效作用时间约为12 h［3］。尼可地尔属于一种新型血管扩张剂，因其在效用方面既包含硝酸盐类药物的特殊性，又能起到增加细胞膜对钾离子通透性的功能，是第一个应用于临床上的ATP敏感的钾离子通道开放剂。有研究证实，尼可地尔适用于各种类型的心绞痛，并且能显著降低心血管事件的发生风险，改善长远预后［4］。和硝酸酯一样，尼可地尔也能激活细胞质鸟苷酸环化酶，使细胞内环磷酸鸟苷升高同时降低细胞内钙的含量，与此同时起到松弛血管平滑肌的效果，且促进钾离子从细胞内快速流出，最终达到松弛血管平滑肌和舒张血管，实现间接的钙通道阻断作用，减少ATP的消耗。同时尼克地尔可以拮抗ADP诱导的血小板聚集，降低血粘度，改善缺血区的微循环，起到保护心脏的作用。尼克地尔可以增强纤溶功能，达到减少冠脉血栓形成的目的。有研究表明口服尼可地尔可改善心绞痛患者症状，降低发作次数，延长心电图ST段下降至1 mm的时间，用药量与延长的时间呈正相关，疗效可维持 6 h 左右［5］。

目前尼可地尔在临床治疗稳定性心绞痛中已经得到了大规模的使用，大量的研究表明，将尼可地尔应用到稳定性心绞痛患者的治疗当中，能够较为明显的降低患者的病死率［4］。同时，也有文献提示，尼可地尔用于顽固性心绞痛，也能收到满意的临床效果［6，7］。本次研究中尼可地尔组治疗显效率显著高于对照组，差异显著(P＜0.05)。尼可地尔组治疗后心绞痛发作次数及持续时间减少明显，与尼可地尔组治疗前及对照组治疗后比较差异有统计学意义(P＜0.05)。尼可地尔组治疗后心电图ST-T改变的总有效率高于对照组，但差异无统计学意义(P＞0.05)。并且，研究结束时，并未出现严重的不良反应。以上结果显示，笔者在实践中使用尼可地尔这一新型扩张冠脉药，收到了很好的疗效。

综上所述，尼可地尔作为一种新型的扩张冠状动脉药物，在治疗顽固性心绞痛方面有较为显著的效果，临床实践中应予以广泛使用并大力推广。

1 李土龙.舒血宁注射液治疗冠心病稳定性心绞痛临床观察.吉林医学，2011，32:235.

2 孔书庆.尼可地尔治疗稳定性心绞痛临床效果观察.中国卫生产业，2013，10:72.

3 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.不稳定性心绞痛诊断和治疗建议.中华心血管病杂志，2000，27:409-412.

4 王彦山，宋坤青，王莉，等.尼可地尔的临床应用进展.医学综述，2013，19:2930-2932.

5 Sadamatsu K，Tashiro H，Yoshida K，et al.Acute effects of isosorbide dinitrate and nicorandil on the coronary slow flow phenomenon.Am J Cardiovasc Drugs，2010，10:203-208.

6 沈鹃琴，屈百鸣.尼可地尔治疗顽固性心绞痛疗效观察.浙江临床医学，2011，13:250-251.

7 高燕，安小兰.尼可地尔治疗顽固性心绞痛疗效观察.中外医学研究，2013，11:111.