后踝骨折的手术治疗

李东超，李 永，潘德锦，李亚非

（北京市健宫医院，北京 100054）

后踝骨折的手术治疗

李东超，李 永，潘德锦，李亚非

（北京市健宫医院，北京 100054）

目的 探讨根据骨折的分型选择手术入路治疗后踝骨折的临床疗效。方法 2005年1月-2012年1月，对42例后踝骨折患者行切开复位内固定术，其中男29例，女13例：年龄18～78岁，平均46岁。根据采用Lauge-Hansen分型：旋前外旋型10例，旋前外展型1例，旋后外旋型19例，旋后内收型3例。所有患者后踝骨折块大小在侧位x线片上均超过胫骨远端关节面的25%，且移位程度大于2 mm。患者均根据骨折分型并结合CT片选择相应的体位，其中单纯俯卧位11例；侧俯卧位改仰卧位16例；单纯仰卧位6例。结果 病例组42例患者均获随访，随访时间5～48个月，平均23个月。骨折复位效果满足：恢复了踝穴的正常解剖关系；踝关节负重面与小腿纵轴线垂直；踝关节面平滑。按照美国足踝骨科协会（AOFAS）推荐的足踝评分：优26例，良10例，可6例，优良率为85.7%。结论 对于后踝骨折，根据不同的骨折类型选择相应的手术体位，可以节省手术时间，减少失血量，有利于踝关节功能的恢复。

踝关节；骨折；踝损伤

踝关节骨折是最常见的关节内骨折，约占全身骨折的3.9%。在所有踝关节骨折中，累及后踝的骨折占14%～44%。后踝骨折极少单独发生，多合并有内外踝骨折。由于后踝骨折位置较深，显露和固定难度均较大，是造成手术时问延长、骨折复位固定欠佳、踝关节发生粘连和骨关节炎的主要因素，而且后踝骨折的手术指征也是一个充满争议的话题。本院自2007年3月-2011年1月共收治合并有后踝骨折的踝关节骨折42例，分别采用三种不同体位和入路入路，临床效果满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例组42例，其中男29例，女13例：年龄18～78岁，平均46岁。致伤原因：交通伤8例，坠落伤5例，运动伤8例，扭伤21例。其中26例于入院后4小时之内急诊手术，其余16例于伤后5～10 d肿胀减轻后手术；开放性骨折7例，闭合性骨折35例。骨折采用Lauge-Hansen分型[1]旋前外旋型10例，旋前外展型1例，旋后外旋型19例，旋后内收型3例。均根据骨折分型并结合CT片选择相应的体位，其中单纯俯卧位11例；侧俯卧位改仰卧位16例；单纯仰卧位6例。

1.2 手术方法

蛛网膜下腔阻滞麻醉或硬膜外麻醉后，患肢驱止血。三种体位的手术要点：（1）俯卧位：患者取俯卧位，在腓骨后缘与跟腱外缘之间中央做纵行切口。于腓骨短肌外侧骨膜下剥离显露腓骨远端；于腓骨长短肌内侧肌间隙进入显露后踝。先复位固定外踝骨折，再复位后踝骨折，后用2枚松质骨螺钉固定，此时不改变体位，直接做内踝后侧弧形切口，由对面的助手协助将患肢固定在屈膝45°位置，将骨折复位固定。（2）侧俯卧位改仰卧位：以左三踝骨折为例，患者取右侧卧位。踝关节后外侧入路处理后踝与外踝。然后改变体位，转为仰卧位，内踝后侧切口复位固定内踝骨折。（3）仰卧位：患者仰卧位，于跟腱与内踝之间的中点线上做8～10 cm长的纵行切口，显露内踝骨折（先不固定），于踇长屈肌内侧的肌间隙进入显露后踝，复位后踝骨折块。确认关节面平整后，自内后方向前方向打入1～2枚拉力螺钉固定，之后复位固定内踝骨折。最后做外踝外侧切口，将外踝骨折切开复位内固定。

1.3 术后处理

术后除3例踝关节严重开放性损伤的患者需用功能位支具固定6周外，其余35例均不需外固定，并于术后第二天即开始不负重的踝关节屈伸功能练习，对患者进行随访，每月拍踝关节正侧位X线片一次。术后6～10周开始部分负重，骨折达骨性愈合后开始完全负重。

2 结果

（1）手术时间：55～170 min，平均98.5 min，其中在一个止血带时间（90 min）内完成手术的有20例，还有12例在90 min内完成全部的内固定。术中出血量50～380 ml，平均142.6 ml。（2）本组病例组42例患者均获随访。随访时间5～48个月，平均23个月。骨折复位效果均满足以下标准：①恢复踝穴的正常解剖关系；②踝关节负重面与小腿纵轴线垂直；③踝关节面平滑[2]。（3）本组中有37例患者切口Ⅰ期愈合，另有2例为踝关节开放骨折脱位伴皮肤挫裂伤，术后出现切口部分结痂，于术后4周结痂脱落后瘢痕愈合；平均愈合时间14.6 d。（4）采用美国骨科足与踝关节协会(American Orthopedics Food Ankle Society，AOFAS)评分[3]，共100分，其中疼痛占40分，活动步行功能占60分。本组优（90～100分）26例，良（80～90分）10例，可（70～80分）6例，优良率为85.7%。本组无骨不连、畸形愈合及断钉等并发症发生。

3 讨论

踝关节是人体负重最大的关节，踝关节骨折伴后踝骨折患者术后功能恢复与多方面因素有关，本文主要从患者骨折分型，手术适应症，手术入路及体位的选择，术后功能锻炼等方面探讨其对术后功能的影响。

3.1 骨折的分型

临床上最常用的踝关节骨折的分型是Lauge-Hansen分型。依据Lauge-Hansen分型，有可能存在后踝骨折的踝关节骨折包括：旋前外旋型Ⅳ度，旋前外展型Ⅲ度，旋后外旋型Ⅳ度，旋后内收型Ⅱ度和垂直压缩型。但Lauge-Hansen分型是对全部踝关节骨折的分型，对后踝骨折来说缺乏针对性。2006年，Haraquchi[4]等借助CT检查，根据骨折线的方向将后踝骨折分为三型，Ⅰ型：有累及胫骨远端平台后外侧角的楔形骨片；Ⅱ型：骨折线起自胫骨的腓骨切迹，止于内踝；Ⅲ型：胫骨远端平台后唇有一个或多个壳状骨片。其中Haraquchi Ⅰ型和Ⅱ型是需要复位和固定的，两者需要的入路各不相同。常用的手术入路包括后外侧入路、后内侧入路以及后外侧切口联合后内侧切口等。

3.2 手术适应证

手术适应证对于踝关节骨折中后踝骨折是否需要内固定，目前仍有一些争论。一些学者认为，超过1/3胫距关节面积的后踝骨折应手术内固定，因为负重面大于1/3的后踝骨折将显著减少胫距关节接触面积，同时使距骨易于向后脱位；而负重面小于1/4的后踝骨折，只要距骨无向后脱位，不论骨折移位与否，对胫距关节接触面积及其生物力学特性影响甚微，因此不必手术内固定[5]。目前大多数临床医生认为，当后踝骨折块超过胫骨远端关节面的25%或后踝移位超过2 mm时，应切开复位，以减少胫距关节不稳定。甚至也有人认为，对小于25%的后踝骨折，虽然后踝骨折块不会继续向近端移位，但是可以导致距骨轻度向后半脱位，再加之胫骨远端关节面不平整，如不及时复位及固定，将损伤距骨负重关节面，从而继发创伤性关节炎。CT能够清楚显示后踝骨折块的部位、大小，对最佳手术方案的制定具有重要指导意义[6]。

3.3 手术治疗方法

后踝骨折有4种手术入路：关节脱位法、后内侧入路﹑后外侧入路﹑跟腱内缘旁或外缘旁入路。其整复和内固定应在内踝或外踝整复固定之前进行，目的是使胫骨远端关节面取得解剖上的恢复。由于后踝骨折块总是通过下胫腓后韧带及后关节囊与腓骨骨折远段相连，因此三踝骨折中切开复位固定的合理顺序是：后踝、外踝、内踝。后踝骨折块较小时，可使用螺钉自后向前固定；骨折块较大时，可选择自前向后或自后向前固定。闭合复位经皮空心螺钉内固定是一种可用于选择性治疗踝关节骨折的微创术式，具有骨折愈合快，愈合率高，踝关节功能恢复满意的优点，得到了广大骨科医师的青睐[7]

3.4 HaraquchiⅠ型的后外旋型和旋后内收型的体位选择

对于这两种类型的骨折我们通常选取侧俯卧位改平卧位的体位，即先侧俯卧位完成外踝和后踝手术后再改成仰卧位处理内踝骨折。其原因是：⑴此类型的内踝骨折粉碎严重，常合并有踝穴内上角的关节面塌陷及骨质压缩，甚至还合并有前踝骨折。复位时需要恢复关节面的光滑还有可能需要植骨，操作难度远远高于单纯的撕脱骨折，而仰卧位无疑是最好的选择。⑵侧俯卧位不但可以处理外踝骨折，还可以处理后踝骨折块。⑶另外还有一种合并有胫骨前结节撕脱骨折的旋后外旋型骨折（Tillaux骨折），也需要在仰卧位下操作。

在摆体位时注意以下要点：⑴患者侧俯卧于手术台的一半，另一半要空出，骨盆要充分内旋；⑵用一个腰部支撑垫于左侧固定防止患者后移；⑶铺无菌手术单时应注意两边的垂缘要足够长；⑷变换体位时去除腰部支撑垫和两腿之间的海绵垫，直接转为仰卧位，无需重铺无菌手术单。这样可以节省至少10分钟的手术时间。

3.5 HaraquchiⅡ型后外旋型和旋后内收型的体位选择

此类型骨折的后踝骨折块靠近内踝，需要借助内踝切口处理后踝，因此我们选择仰卧位：先取踝关节后内侧入路处理后踝和内踝，再固定外踝。在处理后踝和内踝时应注意将患肢髋关节充分外旋，并保持髋关节和膝关节均屈曲，患足及外踝紧贴手术台面，这样可以较好地显露踝关节内侧结构。术中可以将内踝骨折块向远端翻开，以观察胫骨远端关节面的复位情况。此体位只适用于后踝为HaraquchiⅡ型的三踝骨折，而对于HaraquchiⅠ型则无法操作，因此在决定采用仰卧位之前一定要充分阅读踝关节CT片。

3.6 术后功能锻炼

关于踝关节骨折术后功能锻炼的开始时间，多数学者主张早期活动，且认为在内固定牢靠的情况下可以早期负重。Egol等[8]认为重返工作所需天数早期活动组要优于晚期活动组。Christian等[9]比较发现，踝关节术后早期负重组（术后尽早负重，平均7.7周完全负重）与晚期负重组（6周后开始部分负重，平均13.3周完全负重）在术后功能恢复、恢复工作时间等指标上没有统计学差异。本组病例术后功能锻炼的开始时间取决于去除石膏的时间，而术后石膏保护的时间取决于骨折固定的稳定程度，原则上尽可能早期功能锻炼。

[1] Lauge-Hansen N.Fractures of the ankle.Combined experimental surgic al and experimental roentgnologic investigations.Arch Surg,l950,60(5): 957-985.

[2]Terry CS,主编.坎贝尔骨科手术学.卢世璧,王继芳,王 岩,等.编译.第10版.济南:山东科学技术出版社,2005:2 617-2 618.

[3] Kitaoka HB,Alexander IJ,Adelaar RS,et a1.Clinical rating systems for the ankle-hindfoot,mdfoot.hallux,and lesser toes.Foot Ankle Jnt.1994, 15:349-353.

[4] Haraguchi N,Haruyama H,Toga H,et al.Pathoanatomy of posterior mall eolar fractures of the ankle.J Bone Joint Surg (Am), 2006,88(5):1 085-1 092.

[5]Macko VW,Mathews LS,Zwirkoski P,et al.The joint-contact area of the ankle.The contribution of the posterior malleolus.J Bone Joint Surg (Am),1991,73(3):347.

[6]冯 青,范陆军.闭合复位经皮空心螺钉内固定选择性治疗踝关节骨折.中国骨与关节损伤杂志,2008,23(10):822.

[7]Konrad G,Markmiller M,Lenich A,et al.Tourniquets may increase posto perative swelling and pain after internal fi xation of ankle fractures.Clin Orthop Relat Res,2005,433:189.

[8] 贾 斌,张 勇,曹国庆,等.后外侧入路在三踝骨折治疗中的应用体会[J].中国骨与关节损伤杂志,2011,26(7):647-648.

（本文编辑 董林）

R683.42

B

10.3969/j.issn.1674-070X.2014.02.013.017.02

2014-01-12

李东超，男，硕士在读，主治医师，研究方向：骨科手术。