栝楼薤白半夏汤相关问题探讨

李鑫辉，张炳填*，杨 丽，易亚乔，葛立新，郭 雁

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙410208；2.湖南省岳阳市第一人民医院，湖南 岳阳414000）

栝楼薤白半夏汤是东汉时期著名医家张仲景创制的经方，始载于《金匮要略》卷上胸痹心痛短气病脉证并治第九篇；方由栝楼、薤白、半夏、白酒组成。具有通阳宣痹、豁痰下气之功效；主治因痰浊壅盛、胸阳痹阻所致喘息咳唾、胸背痛、短气不得平卧、心痛彻背之胸痹病。 该方用药精炼，配伍严谨，应用广泛，功效卓著。 但是，记载该方的原始文献中却存有诸多疑问，诸如栝楼之名称、阳微阴弦之病机、迟数相反脉象的理解、白酒醋也酒也之争辩、半夏生用重用有毒无毒之困惑等等，历代前贤见解不一，众说纷纭。 本文尝试对上述问题进行逐一剖析，探讨如下。

1 “瓜蒌”应正名为“栝楼”

许多医书、期刊杂志抑或医师处方，将方剂“栝楼薤白半夏汤”写作“瓜蒌薤白半夏汤”，将方中“栝楼”写作“瓜蒌”，这虽然不能认为是错误写法，但也必须弄清“栝楼”与“瓜蒌”在文献记载时间上有前后之分，在规范名称上有正异之别。

考 “栝楼”， 为葫芦科植物栝楼（Trichosanthes Kirilowii maxim.）成熟之果实，始载于公元前约221年的《神农本草经》。 “瓜蒌”之名始载于西晋皇甫谧的《针灸甲乙经》[1]，该书成书于公元259年，比《神农本草经》晚了480年，比张仲景所著《伤寒杂病论》晚了近60年，也就是说仲景撰书时只有“栝楼”而没有“瓜蒌”之称谓。 因为“栝楼”之名所载文献早于“瓜蒌”所载文献，且《神农本草经》又是中药学最早之典籍，故《中药大辞典》将“栝楼”列为正名，而“瓜蒌”则只能退居异名了[1]；《中医方剂大辞典》将出自东汉·张仲景《金匮要略》卷上第九篇的“栝楼薤白半夏汤”作为正名，而将出自明·武之望《济阴纲目》卷72 的“瓜蒌薤白半夏汤”列为异名[2]；《辞海》在“栝楼”主词条下注：“栝楼亦称瓜蒌，其壳称栝楼皮，种子称栝楼仁，果实（含皮、仁）称全栝楼，其根称天花粉”[3]。 由此可见，凡大型、权威性著作规范书写均为“栝楼”。 其正异之别，泾渭分明，其历史渊源，不言而喻。

2 “阴阳”当指诊脉部位

栝楼薤白半夏汤主治胸痹痰浊壅盛证， 胸痹形成的主要机制是“太过不及，阳微阴弦”。关于“阴阳”所指，历来见仁见智，莫衷一是。 突出的论点主要有如下几种。

2.1 以尺寸部位分阴阳

即阴阳是指两个不同的诊脉部位。 一般认为，关前寸脉属阳，关后尺脉属阴。 如清·陈修园《金匮要略浅注》云：“关前之阳脉微，是阳气虚也；关后之阴脉弦，是阴邪实也。 阴邪乘于阳位，即胸痹心痛”[4]。

2.2 以浮沉诊脉分阴阳

即阴阳是一种诊脉所用力度大小不同的诊脉方法。 如《金匮要略释义》指出：“浮取而微，主阳气（胸阳）不足；沉取而弦，主阴邪（水饮或痰涎）偏盛；邪正相搏，故主胸痹或心痛”[5]。

2.3 以左右方位分阴阳

即左手寸口脉为阳，右手寸口脉为阴。 如清·魏荔彤认为：“以左右阴阳言：阳微必左手也，阴弦必右手也。 左手阳升之象，右手阴降之象。 左阳微，阳必虚于上；右阴盛，阴必侮而乘之。 虚者受邪，盛者邪聚，故阳部阴居，邪凝正结而为胸痹，且痛也。 ”[6]

2.4 以邪正虚实分阴阳

即阳指正气， 阴指邪气。 如张谷才认为：“阳微是指正气不足，胸阳不振，阴弦是指阴邪反盛。阴邪，指痰饮、气滞、虚寒等。 ”[7]

2.5 以三焦位置分阴阳

即阳指上焦，阴指中下焦。 如清·吴谦《医宗金鉴》云：“阳微，上焦阳虚也；阴弦，下焦阴实也。 凡阴实之邪，皆得以上乘阳虚之胸，所以胸痹心痛。 ”[8]杨百茀亦指出：“阳微是阳虚于上焦， 因文中明言今知阳虚在上焦；但阴弦则不能视阴邪只来源于下焦，从文中所言脉象关上小紧和所设方药着眼于中焦来看，当以视阴为中下焦为妥。 ”[9]

以上见解各据其理，分别从不同角度阐释了“阳微阴弦”的深刻蕴义，但究其文中原旨，既近乎文理也合乎医理，且被大多数医家认同的：当以尺寸部位分阴阳为妥。 原因有三：其一：仲景书与《内经》、《难经》一脉相承。 《难经》则以关前寸脉和关后尺脉分阴阳，并明确规定：“关之前者，阳之动也；……关之后者，阴之动也”[10]；其二：“今阳虚知在上焦”为画龙点晴，妙笔生花。 仲景既然已将阳虚定位在上焦，实际上就已指明了“阳”即指寸脉无疑，因为寸脉为阳位，寸脉主侯上焦，寸脉微，所以阳虚知在上焦，胸阳不振；其三：以关前关后分阴阳定尺寸是仲景脉学特点和规律。 如仲景在《伤寒论·平脉法第一》中指出：“何谓阳不足？ 答曰：假令寸脉微，名曰阳不足；……何谓阴不足？ 答曰：假令尺脉弱，名曰阴不足”[11]。 综合各家精华，范永升十分肯定地指出[12]：关前为阳，阳微即指寸脉微，是上焦阳气不足，胸阳不振之象；关后为阴，阴弦即指尺脉弦，是阴寒邪盛，痰饮内停之征。 阳微与阴弦是胸痹心痛病因病机不可缺少的两个方面，两者具备，阴乘阳位，邪正相搏，胸阳痹阻，胸痹乃成。

3 紧数相合为弦脉

胸痹病的主症为喘息咳唾，胸背痛，短气不得平卧，心痛彻背；胸痹病的主脉为“寸口脉沉而迟，关上小紧数”。 对其主症已公认无争议，其主脉则有不少分歧。

3.1 “数”为衍文

不少医家认为“数”字是衍文，当删。 如清·程林云：“寸脉沉迟，关脉小紧，皆寒客上焦之脉。 数字，误，当删。 ”[13]

3.2 “数”为薮、弦之误

王付认为“数”疑为“薮”，特别之意，形容关脉紧象特别明显[14]。另有认为：“关上小紧数的数字，疑为弦字之误，即本篇首条阴弦的意思。 ”[15]

3.3 “数”为短促之象

金寿山指出：“寸口脉沉而迟，关上小紧数，一条脉中迟数不可以同见， 但是在古书上往往有这样的描述，古人不至荒谬若此。 实际上这个“数”不是迟数的数，而是短促的形容词。 ”[16]

3.4 “数”为屡次之意

邓家刚将原文断句改为：“寸口脉沉而迟，关上小紧，数栝楼薤白白酒汤主之”。 数：屡次，频繁之义[17]。因胸痹病为沉寒积冷，根深蒂固，有迁延顽固，易于复发之特点，治疗绝非效如桴鼓，朝夕可掇，而应多次反复使用本方，坚持守方原则，源源以进，缓缓图治，方可奏效。

3.5 以“数”释病机

此论有三。 其一，阴中燥火论：“寸口主阳，因虚伏而不鼓则沉而迟；关主阴，阴盛相搏则小紧而数。数者，阴中挟燥火也。”[18]其二，遏抑阳气论：“阴寒凝泣，阳气不复自舒，故沉迟见于寸口，理自然也。 乃小紧数复显于关上者，何耶？ 邪之所聚，自见小紧，而阴寒所积，正足以遏抑阳气，故反形数也。 ”[19]其三，阳气失位论：“更审其脉，寸口亦阳也，而沉迟则等于微矣；关上小紧，亦阴弦之意。 而反数者，阳气失位，阴反得而主之。 易所谓阴凝于阳，书所谓牝鸡司晨也”[20]。 (注：易、书分别指《周易》、《尚书》)。

3.6 迟数之脉主心律失常

吕志杰[21]认为，伤寒脉结代，心动悸是心律失常；而“寸口脉沉而迟，关上小紧数”亦是心律失常。胸痹心痛与冠心病心绞痛很相似， 冠心病常常发生心律失常，且以室性早搏最为多见，甚至形成二联律病态。 若心率较快的胸痹病患者， 其室性早搏二联律时断时续则可见到“寸口脉沉而迟，关上小紧数”的脉象。 这是因为，心律与脉率相等时则可诊得“小紧数”之脉；若脉率小于心率时（往往是1∶2）则可诊得沉迟脉象。 当然这种迟数同见的脉象是在不同诊脉时间中获得的， 而在相同时间内迟数二脉是不能同时出现的。

3.7 迟数之脉不能并存

清·沈明宗认为：“迟下当有一若字， 此寒邪痹胸而偏于肺，以脉迟紧分虚实也。 ……寸口脉沉而迟，为虚寒之证；关上小紧数，栝楼薤白白酒汤为寒实证，另作一节解。 否则，岂有迟数二脉同见之理哉？ ”[22]

3.8 迟数之脉可以并存

陶葆孙[23]认为：迟数之脉同时并见寸关二部，似觉矛盾，但验之于临床，如年老气衰之人，顽痰闭郁胸膈， 间或可以见到寸关二部悬殊之脉象。 这是因为痰浊阻塞膈中，上升的气一时不能通过，必冲击不已，因此形成紧迫促数的现象，乃至尽力冲过之后，其气衰乏不堪，才达寸口，已成弩末，因此顿变紧数而为沉潜迟缓之颓势， 遂形成了寸关两部相反的脉象。 表面似乎对立，实际是统一的。

3.9 紧数相合为弦脉

李克光认为：“寸口脉沉而迟，是胸阳不振，最易导致痰饮停留； 关脉与寸口相对而言属阴； 紧数相合，是形容脉象紧急躁动之形态，亦即弦脉之象。 这与首条阳微阴弦的脉象实际上并不矛盾。”[24]笔者认为此说甚合文理医理， 因仲景在《腹满寒疝宿食病篇》第20 条有“其脉数而紧乃弦，状如弓弦，按之不移”的论述，实质上这是仲景对紧数相合为弦脉最好的注解。 故陈纪藩明确表示：“关上小紧数为前条阴弦脉的具体化； 寸口脉沉而迟则为首条阳微脉的具体化，故李氏之说较为妥当”[25]。

以上有从文字衍误而论者， 有从标点断句而论者，有从病机病证而论者，有从脉象特征、脉率速度而论者，均从不同角度、不同视野、不同层面阐明了各自的观点， 为丰富仲景学术思想起到了积极推动作用。学术争鸣乃学术繁荣和学术发展进步之动力，然，对其“数”字避而不淡、置之不理者不乏其人，唯恐陷入纠缠不休之争辩中。 试问， 倘若没有各家争鸣之园地，岂有百花齐放之春天？

4 白酒宜活用

栝楼薤白半夏汤中白酒既是方中药物组分，也是该方煎煮之溶媒剂，若换用水煮，毫无疑问，其功效肯定会大打折扣，疗效亦必然受到影响。陈思义[26]报道： 栝楼抗癌有效成分不溶于水、 醋酸乙酯及丙酮，只溶于甲醇、乙醇和醚。 经体外试验结果显示，以60%醇提取物抗癌作用最强。 谢辉等[27]分别以乙醇、水、醇水合煎三种薤白提取物进行试验，结果：不同溶媒剂提取物均具有体外抑制血小板聚集和体内抗血栓形成的作用，均能显著延长小鼠存活率，但乙醇提取物的作用效果最好。 可见白酒在方中有其重要作用，不容小觑。然而白酒究竟为何物，观点各异，认识不一，争议的焦点集中于酒也醋也，孰是孰非？

4.1 白酒为米醋

《备急千金要方》、《外台秘要》两书引栝楼薤白白酒汤中的白酒均作白酨浆，《说文解字》：“酨，酢浆也”[28]古“酢”字即今“醋”之本字。据此，陶葆荪认为：“白酒即今之米醋。 况本病属于上焦阳微，为下焦阴邪所乘， 岂宜再用上乘的白酒？ 究不如用酸敛温行的米醋合理。 即令取决于临床也觉得用醋煎较为有效，且无副作用。 ”[23]陈纪藩亦赞同此说，并强调：该药温通酸收，用以煎药，可缓解栝楼寒凉攻泻之力，兼以降浊收敛逆上之气，故白酒即今之米醋无疑[25]。

4.2 白酒为米酒

《金匮要略语译》、《金匮要略译释》两书解释：白酒即米酒之初熟者[29-30]。 邓明仲经过深入研究考证后得出结论：“白酒似应指米酒较为合理”[31]。但应注意的是，汉代所言白酒，是指用粳米或糯米配制，既不添加药粬，也不需蒸馏加工的低度酒，与今加药粬酿制的米酒或经蒸馏加工后的烧酒不能混为一谈。

4.3 白酒宜活用

关于白酒的临床应用，有用高粱酒者，有用绍兴酒者， 也有用低度米酒或米醋者， 均有验案可以佐证。 因为以上诸品，皆有温通上焦阳气，宣痹止痛的作用，对胸痹病的治疗均可收到良好疗效[24]。孟如也指出，白酒的使用，可因人因证酌情用之。如能饮酒者，可用白酒兑药服或药酒同煎后饮服；不能饮酒者，则用低度白酒或米醋与水各半同煎，煎后酒性挥发取其雄厚之药力以通气调脉，主治胸痹[32]。 邓明仲更是明确指出： 临床应用时不必强求一致，拘泥不变，而应根据具体情况和各自临床经验，灵活应用[31]。

5 重用生半夏

栝楼薤白半夏汤中半夏的用法与剂量也值得深入研究探讨。 经统计，《伤寒杂病论》中运用半夏的方剂共计43 首[33]。 仲景时代，半夏炮制方法还不够完善，市场上还没有制半夏供应，所以仲景在含有半夏组分方中基本上都标注了“洗”或“水洗”的字样，从一个“洗”字可推断，仲景所用半夏当为鲜品，即生半夏。 生半夏有毒，为何生用？ 经考证，半夏生用，汤剂煎煮，经过高温加热，有解毒增效的作用[33]。

半夏常用剂量， 很多医学著作明确规定为5～10 g。然仲景不仅用生半夏，且剂量远远超出现代常用量的几倍甚至几十倍。 考仲景43 方中，最大剂量有用至2 升者（如大半夏汤），而用半升者有27 方，占63%，说明仲景使用半夏常用剂量为半升。 张家礼考证半夏半升相当于现代市制60 g[34]。 实际上已有很多医家效仿仲景重用生半夏取得了明显的临床疗效。如日本江部洋一郎用生半夏120 g 治病，常获满意的疗效[35]。张银梅指出：“吾依前人经验，大胆重用半夏，在不同剂量下，配伍适当，不仅未见不良反应，且每获奇效”[36]。 朱树宽更是深有体会：“对半夏这味教科书上标注有毒性的药物，多有畏惧感，故初用只取姜半夏， 且重用生姜为引， 在用量上也是从30 g 开始，逐渐加至60 g 后因疗效非凡，方敢放胆投用[37]。 重用半夏之例，不胜枚举。 后世之所以敢于大胆重用生半夏治病， 无不受到仲景学术思想的启迪，因此，仲景是重用半夏之鼻祖，妙用半夏之典范！

以上就涉及栝楼薤白半夏汤有关问题作了初步归纳和探讨， 冀望能消除部分疑问以达共识。 不当之处，祈请同道批评雅正。

[1]江苏新医学院.中药大辞典[M].上海：上海科学技术出版社，1977：1 780.

[2]彭怀仁.中医方剂大辞典[M].北京：人民卫生出版社，1996：8 394.

[3]夏征农.辞海[M].上海：上海辞书出版社，1979：2 967.

[4]清·陈修园.金匮要略浅注[M].上海：上海科学技术出版社，1958：70.

[5]湖北中医学院.金匮要略释义[M].上海：上海人民出版社，1973：84.

[6]清·魏荔彤.金匮要略方论本义[M].杜雨茂点校.北京：人民卫生出版社，1979：119.

[7]张谷才.仲景内科学[M].上海：上海中医学院出版社，1990：168.

[8]清·吴 谦.医宗金鉴[M].北京：人民卫生出版社，1982：523.

[9]杨百茀.金匮集解[M].武汉：湖北科学技术出版社，1984：299.

[10]南京中医学院.难经校释[M].北京：人民卫生出版社，1979：6.

[11]东汉·张仲景.伤寒论[M]//李培生.高等中医院校教学参考丛书.第2 版.北京：人民卫生出版社，2006：610.

[12]东汉·张仲景.金匮要略[M]//范永升.全面高等中医药院校规划教材.第3 版.北京：中国中医药出版社，2012：109.

[13]清·程 林.续修四库全书·金匮要略直解[M].上海：上海古籍出版社，2002：443.

[14]王 付.仲景方临床应用指导[M].北京：人民卫生出版，2001：227.

[15]谭日强.金匮要略浅述[M].北京：人民卫生出版社，1981：142.

[16]金寿山.金匮诠释[M].上海：上海中医学院出版社，1986：66.

[17]邓家刚.关上小紧数之我见[J].广西中医药，1984，7（6）：50-51.

[18]清·徐 彬.金匮要略论注[M]//四库医学丛书.上海：上海古籍书出版社，1991：71.

[19]清·周扬俊.金匮玉函经二注[M].周衡点校.北京：人民卫生出版社，1990：135.

[20]清·尤怡.金匮要略心典[M].北京：中国中医药出版社，1992：57.

[21]吕志杰.《金匮要略·胸痹心痛短气病》第三条脉象辨疑[J].国医论坛，1990（2）：4.

[22]清·沈明宗.续修四库全书·金匮要略编注[M].上海：上海古籍出版社，2002：602.

[23]陶葆荪.金匮要略易解[M].第2 版.广州：广东科技出版社，1981：152-153.

[24]李克光.金匮要略[M]//高等中医药院校教学参考丛书.第2 版.北京：人民卫生出版，2008：190.

[25]陈纪藩.金匮要略[M]//中医药高级丛书.第2 版.北京：人民卫生出版社，2011：266.

[26]陈思义，伍丽娟，马双和.栝楼抗癌成分的研究[J].南京药学院学报，1959（4）：1-7.

[27]谢 辉，许惠琴，李 虹.薤白提取物对小鼠凝血时间及体内血栓形成的影响[J].时珍国医国药，2004，15（12）：811-812.

[28]汉·许 慎.说文解字[M].中华书局（影印本），1963：313.

[29]中医研究院.金匮要略语译[M].第2 版.北京：人民卫生出版社，1974：89.

[30]南京中医学院金匮教研组.金匮要略译释[M].南京：江苏人民出版社，1959：240.

[31]邓明仲.对《金匮》方中“白酒”之探讨[J].成都中医学院学报，1982（3）：16-18.

[32]孟 如.金匮要略选读[M]//普通高等教育中医类规划教材.上海：上海科学技术出版社，1997：55.

[33]谭达全，张炳填，李鑫辉.仲景妙用半夏杂谈[J].中医药学刊，2006，24（1）：146-149.

[34]张家礼.金匮要略[M].北京：中国中医药出版社，2004：499.

[35]黄 煌.半夏[J].中国社区医师，2003，18（2）：30-32.

[36]张银梅.半夏临床运用点滴[J].中华现代临床医学杂志，2003（11）：59.

[37]朱树宽.半夏善治三叉神经痛[J].中医杂志，2001，42（2）：73.