腹腔镜下阑尾切除术残端处理方法的选择

谭 敏 向贤慧

湖北省利川市人民医院外科 （湖北 利川 445400）

自1983年德国妇科医师Semm[1]首次成功行腹腔镜阑尾切除术(Laparoscopic appendectomy，LA)，目前LA已成为阑尾切除的首选术式。LA治疗阑尾炎的手术方式较常规传统开腹有明显优势，如术后康复快、住院时间短、术后并发症少、切口美容效果好等[2]。随着微创技术的不断发展，微创技术应用领域越来越广泛。腹腔镜下阑尾切除术逐渐被广大患者接受，但目前采用腹腔镜阑尾切除术对阑尾炎患者进行治疗的方法已经被越来越多的医院应用于实际临床治疗过程中[3]。甚至在基层医院广泛开展。最初腹腔镜阑尾切除术仅仅局限于单纯性阑尾炎，随着手术技术的不断提高，对于穿孔性，坏疽性、弥漫性腹膜炎性阑尾炎逐渐开展，对于腹腔镜阑尾切除术残端的处理一直存在着不同的观点，现我们认为正确选择阑尾残端的处理，是手术成功的关键。从2006年8月至2013年12月，我科对248例患者实施了腹腔镜下阑尾切除术，手术均获得成功，阑尾残端处理得当，取得满意疗效，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 248例患者，其中男113例，女 135例；年龄14～76岁，平均48岁，其中13例慢性阑尾炎，急性单纯性阑尾炎38例，急性化脓性阑尾炎156例，坏疽穿孔性阑尾炎41例，分型以术后病理为准。26例为全腹膜炎，术前彩超检查提示腹腔积液；49例右侧腹部局限性腹膜炎。发病时间6小时～7天，平均2天。

1.2 手术方法 均采取全身麻醉，患者平卧位，患者头低30度，右侧抬高15度，经脐部上缘切取1.0cm切口，置入气腹针，建立气腹顺利，压力维持在12～14mmhg。脐部为置镜孔，再分别在脐部右侧偏上腹直肌外缘切取1.0cm切口为主操作孔，在脐与耻骨联合之间切取0.5cm切口为副操作。首先探查腹腔，明确诊断，明确阑尾位置，有腹腔积液者，首先吸净积液，助手站于患者头部扶镜，术者从副操作提起阑尾，从主操作孔分离阑尾系膜，用电凝、超声刀分次离断阑尾系膜、用丝线结扎阑尾系膜、肽夹或生物夹夹闭阑尾系膜，直到阑尾根部，观察阑尾根部，若阑尾根部无明显肿大，无坏死，阑尾根部的直径同肽夹或生物夹大小相应，则可直接用肽夹或生物夹夹闭，夹闭后残端再用超声刀或电凝处理，本组96例采取这种方法；根部肿大明显患者，阑尾根部直径超过1.0cm，肽夹或生物夹不能夹闭时，根部无坏疽穿孔则，可行圈套器套扎或丝线结扎，圈套器或丝线，从主操作孔放入，副操作孔提起阑尾，标本从主操作孔取出，本组103例采取这种方法。根部坏疽穿孔者，用3～0可吸收线行双荷包缝合法，第一个荷包缝合靠近阑尾根部做结扎阑尾根部，第二个荷包缝合后将其包埋，本组26例采取这种方法；若回盲部水肿严重，无法荷包包埋时，则行阑尾残端结扎或缝扎后加十字交叉缝合包埋，本组23例采取这种方法。腹腔炎症局限者，一般不需放置引流，若腹腔脓性积液多者，用冲洗泵彻底清洗腹腔后，陶氏腔可置腹腔引流管，若阑尾残端不能排除瘘的可能性，可在回盲部放置引流管。

2 结 果

随着腹腔镜操作技术的日臻成熟，LA已广泛应用于临床，并逐渐积累了一定的手术技巧，腹腔镜阑尾切除术经历了四孔、三孔、两孔至单孔的历程[4]。我们本组患者均采取三孔法，所有患者均完成腹腔镜下阑尾切除术手术，无中转开腹，术后患者下床活动时间早，胃肠道功能恢复快，术后无出血、切口感染、粪瘘、粘连性肠梗阻等并发症发生，恢复顺利。腹腔镜下阑尾切除术患者在手术治疗后的恢复速度比较快[5]。达到快速康复治疗的目的。

3 讨 论

大多数临床医师认为采取小切口和传统手术方法治疗即可完成对阑尾的切除，且患者在手术治疗后的恢复速度比较快。但近几年的临床实践证明腹腔镜阑尾切除术具有传统手术治疗方式无法比拟的优点，如对患者产生的损伤程度少，出血量少，疼痛程度轻、并发症发生率低，恢复速度快等，使患者的住院时间进一步缩短[6]在临床上应该积极的推广与应用。虽然腹腔镜阑尾切除术在操作过程中需要取2～3个穿刺孔，但这些穿刺孔都是通过穿刺的方式入腹，各层组织仅仅是被撑开而并没有被切断，在进行该项手术治疗整个过程几乎不会出血，对患者肠道所产生的刺激程度也极其轻微，将手术对患者的损伤控制到最低程度。患者在术后出现疼痛轻微，一般不需要采用止痛药物治疗，由于接受该项手术治疗的患者切口小，使患者的住院时间进一步缩短。腹腔镜阑尾切除术不会使患者的腹腔直接暴露，而且操作者的手及纱布不会直接与腹腔内脏接触，异物所产生的刺激非常小，因此腹腔镜阑尾切除术出现肠粘连的机会与传统手术方法治疗比较要少得多[7]。

若阑尾根部水肿不明显时，采取肽夹或生物夹夹闭，主要是力度要掌握好，不要用力过大将阑尾切断，若用力过小，阑尾残端无法夹紧，可能导致残端瘘。采用套扎器或丝线结扎阑尾根部，处理残端简单方便，操作容易，不良反应少，术后恢复速度快，在操作过程中力度要中，太紧会将残端勒断，太松无法起到结扎的作用[8]。当阑尾根部穿孔或回盲部肠壁水肿严重时，往往需要采取缝合的方式处理，缝合前一定要将回盲部清洗干净，看清阑尾根部及回盲部组织，缝合力度或组织深度一定要掌握得当，跟开腹一样，行浆肌层缝合，缝少了可能导致组织撕裂，缝深了可能导致回盲部瘘，若腔镜下缝合技术不熟练建议中转开腹。切断阑尾必须结扎阑尾远端，因炎症时阑尾腔张力较大，如不结扎，可导致阑尾内污染物流出，污染术野[9]。LA术中残端处理的基本原则是残端的浆膜化，不论是电凝超声刀的超声固化或缝合包埋，其目的均为防止残端粘膜的分泌及与其他组织的粘连[10]。在行腹腔镜下阑尾切除术时，虽然手术小，若阑尾残端处理不当，将导致并发症的发生，我们在行腹腔镜下阑尾切除术时，根据自己腔镜技术水平，掌握正确的残端处理方式，是手术成功的关键。使患者达到快速康复的目的[11]。

1.Semm K.Endoscopic appendectomy[J].Endoscopy，1983,15（2）:59-64.

2.Katkhouda N， Mason RJ,Towfigh S,et al。Laparoscopic versus open appendectomy：a prospective randomized double-blind study[J].Ann 2005，242（3）:439-450.

3.朱应昌，梁朝伟，陈烈欢等，改良小操作孔无钛夹腹腔镜阑尾切除术103例[J].实用医学杂志，2010，26（14）:2593-2594.

4.罗建，黄原，刘坤，等.单孔法辅助性腹腔镜阑尾切除术[J].中华消化内镜杂志，2000,17（5）:293-294.

5.张琳，薛伟山，腹腔镜阑尾切除术中阑尾残端处理方法研究[J].中国内镜杂志，2009,15（04）:444-445.

6.朱义平，曹勇，阑尾切除术中应用电凝处理阑尾残端152例报告[J].九江医学，2009,24（14）:135-136.

7.王民，腹腔镜下阑尾切除术(LA)术中残端不同处理方法的临床应用效果[J].中国医药指南，2012,10（27）:233-234.

8.钱德华，困难的阑尾残端处理附25例报告[J].中国农村医学杂志，2009,17(6):115-116.

9.丁健，李海，樊伟，等.改良三孔法腹腔镜阑尾切除术的临床体会[J].腹腔镜外科杂志2013,18（9）705-706.

10.徐家朴，张志勇.两种腹腔镜下阑尾残端处理方法的前瞻性对比研究[J].腹腔镜外科杂志2013,18（7）539-541.

11.王成林，林贵.罕见病少见病的诊断与治疗[M].北京：人民卫生出版社，1999.215-216.

12.向贤慧.阑尾切除术后下消化道出血1例[J].罕少疾病杂志,2013,20(2):63-64.

13.方薛泉,姜建帅,郑京,等.慢性阑尾炎腹腔镜阑尾切除术与开腹手术C-反应蛋白变化的比较研究 [J].中国医刊,2012,47(5):25-27.

14.王玉华,遇晓娜,单少杰,等.急性阑尾炎的二维超声显像及临床对照研究[J].中国中西医结合影像学杂志,2004,2(2):133-134.