手术治疗恶性心脏肿瘤引起心脏急症（附2例病例报道）

刘胜江胡选义陈黔苏李学军杨思远吴观生

1.贵州省兴义市人民医院心胸外科 （贵州 兴义 562400）

2.贵阳医学院附属医院心脏外科 （贵州 贵阳 550004）

手术治疗恶性心脏肿瘤引起心脏急症（附2例病例报道）

刘胜江1，2胡选义2陈黔苏2李学军2杨思远2吴观生2

1.贵州省兴义市人民医院心胸外科 （贵州 兴义 562400）

2.贵阳医学院附属医院心脏外科 （贵州 贵阳 550004）

病例一：患者，女，49岁，因“劳力性胸闷、心悸伴浮肿9+月，加重8天”入院。既往于2年前行“甲状腺恶性肿瘤切除术”，术后未定期复查及放化疗。体格检查：颈静脉充盈，甲状腺未扪及，右后胸壁可扪及约15cm×15cm皮下气肿，右上肺叩诊呈过清音，双下肺叩诊呈浊音。心率88次/分，节律整齐，心音稍低，未闻及明显杂音。腹壁及双下肢均有凹陷性水肿，腹膨隆，移动性浊音阳性。超声心动图：右房内占位性病变，大小约10×8×8cm大小；左心功能减退EF40%等。胸部CT：双侧胸腔积液，右侧气胸，肺压缩约50%，心包积液，中等量腹水；胸腹壁广泛水肿。全身增强CT示：右心房及上腔静脉巨大血栓形成；右侧胸壁静脉、肝静脉、双侧肾静脉、下腔静脉、椎旁静脉丛、奇静脉、半奇静脉曲张。双肺渗出性改变；腹部、胸部及盆腔皮下水肿；腹膜后小淋巴结。经内科治疗患者胸闷、气促进行性加重，遂急诊手术治疗。手术取胸部正中切口，见胸壁及纵隔组织水肿严重。经胸腔吸出2400ml淡黄色液体。截取自体心包备用。切除部分胸腺组织。见心包腔内淡黄色积液约400ml，右心房、上腔静脉、无名静脉张力高。体外循环下切开右心房及上腔静脉，见右心房内一实质性肿块约8cm×6cm×6cm大小，质脆疏松，密度不均一，瘤体侵犯右心房游离壁及部分房间隔，三尖瓣未受侵犯。上腔静脉管腔被肿块完全阻塞，肿块性质与右心房内肿块相同，以胆道取石钳配合吸引器清除上腔静脉、无名静脉内的肿块，因肿瘤组织与血管壁粘连紧密未能彻底清除，但上腔静脉血液回流明显增加。尽可能清除肿瘤组织，并切除部分与肿瘤紧密粘连的右心房。取自体心包片以4-0prolene线连续缝合重建右心房。术中冰冻切片提示为：右心转移癌。常规病理检查：甲状腺癌。术后患者症状有改善，心功能Ⅱ级。随访存活4月。

病例二：患者，男，44岁，因“反复咳嗽、咳痰，劳力性胸闷、心悸1+月”入院。体查：T：38.5℃，P：110次/分，R：30次/分，BP：105/64mmHg，发热貌，端坐位，神志清楚，无发绀，浅表淋巴结未扪及肿大，颈静脉无怒张，双肺呼吸音稍粗，闻及广泛干湿性啰音。心界向左扩大，未扪及震颤及心包摩擦感，心率110次/分，律齐，于二尖瓣区闻及双期杂音。腹部无特殊。超声心动图：左心房内实质性团块，约52×48mm。胸部CT：左下肺渗出性改变，左心房巨大占位。患者症状逐渐加重，遂急症全麻手术治疗。胸部正中切口，见左心房增大。体外循环下切开右心房及房间隔，见一5.0×5.0×4.0cm肿块，呈鱼肉状，质脆，呈浸润生长，左心房后壁及肺动脉开口广泛受累，尽可能摘除肿瘤。但肿瘤在左心房后壁及左下肺静脉处粘连紧密无法完全剥离。大量生理盐水冲洗心腔。探查二尖瓣功能可。3-0prolene线连续缝合房间隔。术后病理检查：移行上皮转移癌。完善泌尿道超声、CT及膀胱镜检查均未发现异常。术后随访，心功能Ⅰ--Ⅱ级，存活9月。

讨 论

心脏肿瘤在人群中的发病率低，尸检报道的心脏复发性肿瘤发生率仅为0.01%～0.03%，其中良性肿瘤比例大约75%，尤以黏液瘤多见[1，2]；25%为恶性肿瘤(其中75%主要是心脏肉瘤)

而在心脏恶性肿瘤中继发与原发之比可达(20～30)：1[3]。恶性肿瘤转移至心脏的方式主要是血液循环，也可以直接浸润或淋巴种植。由于心脏和血管构成了一个封闭的血液循环系统，心脏是人体血液循环的泵站，流经心脏的血液永不停息，使转移中的恶性肿瘤细胞不易在心脏中停留。由于右心房直接与心包接触并缺少肌肉强有力的保护，所以右心系统较左心系统易发，尤其以右心房容易受累，可归因于周围静脉回流至右心，即血行转移所致。恶性肿瘤转移至心脏均为远处转移，多失去手术根治机会。但心脏转移灶严重影响血流动力学，导致循环不稳定，其他器官功能能耐受手术，通过手术切除或减小心脏转移病变可能延长患者生存时间，提高生存质量[5]。心脏恶性肿瘤很难做到根治切除，手术的目的仅是为了解除梗阻、延长生命，故作者认为治疗原则除应强调切除肿瘤及其周围组织以缓解症状、减少复发外，更应强调保护房室环等心腔内正常结构，减少术后并发症。

对于术后化疗的效果，目前尚有不同意见。有作者推荐术后化疗，但亦有作者报道术后接受化疗的患者生存期要比未做化疗还短[4]。笔者认为应根据患者的肿瘤病理类型及身体条件来决定术后是否做化疗及化疗时机。

1. Fisicaro A, Slavich M, Agricola E, et al. Acute Pulmonary Edema Caused by a Giant Atrial Myxoma[J]. Case Reports in Medicine,2013,1(1):1-3.

2. 陈绍英，明玉华. 心脏粘液瘤30例临床病理和免疫组化研究[J]. 罕少疾病杂志，2010,17（5）：19-21.

3. Lam KY, Dickens P, Chan AC. Tumors of the heart. A 20-year experience with a review of 12,485 consecutive autopsies[J]. Arch Pathol Lab Med, 1993,117(10) : 1027-1031.

4. 喻磊,谷天祥,师恩袢,等.原发性心脏恶性肿瘤的诊断与治疗[J].中华胸心血管外科杂志，2010，26(1):26-29.

5. 王成林，林贵.罕见病少见病的诊断与治疗[M].北京：人民卫生出版社,1999.215-216.

6. 刘慧,贺祎,刘建新,右心房原发性血管肉瘤1例,中国中西医结合影像学杂志,2014, (2).

7. 吴永波,吴清玉.左心室肿瘤的外科治疗,中国医刊,2004, 39(6),

8. 章斌,张宝仁,郝家骅,梅举等.心房粘液瘤的外科治疗,中国医刊,2002, 37(10).

R732.1

D

10.3969/j.issn.1009-3257.2014.05.15

2014-08-25

短篇报告

Case Report

刘胜江，男，住院医生，贵阳医学院在读研究生。研究方向为心脏外科基础与临床

陈黔苏