中老年患者瓣膜替换同期冠状动脉旁路移植术临床研究＊

刘季春，喻本桐，吴起才，万 力，曾 梁，周学亮，王 群，曹园平，王文俊

（南昌大学第一附属医院心脏外科，南昌 330006）

随着人口的老龄化，中老年风湿性瓣膜病合并冠心病有明显增多趋势，约占瓣膜手术人群的10%～15%［1］。瓣膜替换同期冠状动脉旁路移植（CABG）手术虽然操作复杂，手术风险大，围术期处理要求高，但能纠正血流动力学异常，再血管化缺血心肌，可明显提高患者生存率，改善患者生活质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料 从2006年6月至2011年2月，对193例患有风湿性心脏病合并高血压、高血脂、高血糖（三者至少一项）患者，建议冠脉造影。检出心脏瓣膜病合并冠心病（狭窄均大于或等于55%）病例47例，其中男26例，女21例，年龄46～78（60.36±10.12）岁。心功能（NYHA）Ⅱ级22例，Ⅲ级25例。心电图提示心肌缺血17例，左心室肥厚12例，左前分支传导阻滞6例，心房纤颤8例，室上性心动过速3例，室性早搏及窦性心动过缓各2例。心脏超声检查：主动脉瓣中至重度狭窄4例，主动脉瓣中至重度关闭不全5例，主动脉瓣中至重度狭窄合并关闭不全1例；二尖瓣中至重度狭窄12例，二尖瓣中至重度关闭不全6例，二尖瓣中至重度狭窄并关闭不全7例；二尖瓣中至重度狭窄并主动脉瓣中度关闭不全12例；左室射血分数（LVEF）0.40～0.78（63.58±3.00），左室短轴缩短率（FS）22～47（35.6±2.8），左室舒张末期内径（EDD）43～79 mm［（56.0±3.4）mm］，左室收缩末期内径（ESD）28～53mm［（35.0±3.1）mm］；冠状动脉造影（CAG）：单支冠状动脉狭窄23例，双支冠状动脉狭窄13例，三支冠状动脉狭窄11例。

1.2 手术方法 全身麻醉，胸骨正中切口，取左胸廓内动脉（LIMA）和大隐静脉（SV）备用。降温，全身肝素化，主动脉和上、下腔静脉常规插管，建立体外循环（无左房室瓣病变者，仅插单根右心房下腔静脉管）。升主动脉阻断后，经主动脉根部顺行灌注冷晶体氧合血停搏液，主动脉瓣关闭不全者切开升主动脉，经冠状动脉开口直接灌注。心包腔置冰屑局部降温。心脏停跳后，先行大隐静脉与冠状动脉远端搭桥吻合，再行瓣膜替换，之后完成LIMA与左冠状动脉前降支（LAD）吻合。升主动脉开放前松开移植的LIMA。心脏复跳后，侧壁钳夹升主动脉壁，完成桥血管近端吻合口。同期主动脉瓣替换（AVR）时，在升主动脉一次性阻断下完成近端吻合；二尖瓣替换（MVR）时，先在升主动脉侧壁钳下完成近端吻合；主动脉瓣联合二尖瓣替换（BVR）时，先行MVR，再行AVR。

2 结 果

2.1 手术及体外循环时间 主动脉阻断时间46～137（68.15±18.46）min；体外循环时间90～160（136.79±17.32）min。

2.2 瓣膜替换数量 主动脉瓣替换10例，二尖瓣替换25例，主动脉瓣联合二尖瓣替换12例，三尖瓣成形（TVP）16例。

2.3 桥血管来源及移植数量 前降支病变常规LIMA－LAD吻合，其余桥血管均采用SV。桥血管移植1支23例，2支13例，3支11例。其中1例双支病变［LAD狭窄85%、右冠状动脉（RCA）狭窄55%］单纯行LIMA－LAD吻合，心脏复苏不佳，加行RCA旁路移植后，体外循环顺利停机。

2.4 术后情况 常规使用多巴胺、去甲肾上腺素、硝酸甘油等血管活性药物。呼吸机辅助时间6～42h，平均（18.45±2.12）h，重症监护室治疗时间12～98（62.42±1.67）h。发生低心排综合征2例，胸骨切口感染1例，及时处理后均好转。

2.5 随访 无死亡病例，出院后1～56个月均获得随访，患者心功能都得到明显改善，心绞痛减轻或消失，未出现与材料有关的生物相容性反应，无全身和局部免疫反应，生活质量均不同程度提高。

3 讨 论

随着人口老龄化，瓣膜病合并冠心病的中老年患者逐渐增多，由于该类患者病史较长，器官代偿功能较差，手术耐受能力低，使得其手术并发症及病死率均显著增高，相当一部分属于高危瓣膜病范畴［2］。合并冠状动脉病变的瓣膜疾病若单纯瓣膜替换，5年生存率仅为60%，15%患者术后可能发生心肌梗死，同期加行CABG，5年生存率可提高到85%［3］，可见，对于合并冠心病的瓣膜病变，外科治疗应做到两者兼顾。本组部分患者虽然有冠状动脉狭窄，但心绞痛症状不明显，或被心功能衰竭的症状掩盖，容易漏诊。因此，对50岁以上行瓣膜手术患者，术前应常规行CAG［4］。作者认为，对于年龄小于50岁，既往有心绞痛病史、存在冠心病高危因素（如高血压、高血糖、高脂血症等），或心电图提示心肌缺血者均应行CAG，以明确是否合并冠心病，并根据病变程度决定是否同期行CABG。随着生活水平的提高，冠心病发病年龄提前，CABG检查指征可酌情放宽。本组有1例患者年龄46岁，为心肌缺血导致二尖瓣反流，值得警惕。

目前认为，对于符合瓣膜手术指征，合并冠状动脉直径在1.0mm以上、狭窄程度大于50%的冠状动脉病变、且无手术禁忌者，为提高生存率，改善生活质量，宜行联合手术治疗。虽然冠状动脉病变狭窄大于75%为CABG的手术指征［5］，但作者认为，左冠状动脉三分支（LCA、LAD、Cx）、RCA狭窄程度大于50%及其他分支血管（OM、AM等）狭窄程度大于70%者均应同期行CABG。本院的治疗结果表明，同期手术能彻底纠正瓣膜的功能，将缺血心肌完全再血管化，改善临床症状，配合完善的围术期处理，可显著减低手术风险，取得良好效果。

由于体外循环及主动脉阻断时间是手术病死率的独立预测因子［6］，因此术中应尽量缩短体外循环及主动脉阻断时间。选用膜肺可保证长时间安全转流；血液超滤可避免血液过度稀释，有利于术后心肺功能恢复［7］。除此之外，还应采取一系列心肌保护措施，结合本院的经验，冷血含钾心脏停搏液能使心肌彻底放松，并需定期重复灌注；充分左心引流减压防止心脏膨胀；心率血压不稳定时，适当延长辅助循环时间。术中严密监测血糖和HCT，防止血液过度稀释。维持灌注压大于60 mm Hg，可以有效减少术后肾功能不全和脑部并发症的发生。

冠状动脉病变程度是影响手术预后的重要因素，左主干、累及前降支的双支病变三支病变属高危病变。根据术前造影和术中探查决定旁路血管移植方式，LIMA－LAD吻合的近、远期通畅率明显高于静脉桥，已成为CABG金标准。因此不论患者年龄大小，除非LIMA过于细小，应尽量采用LIMA－LAD吻合。瓣膜病导致的心脏增大、肥厚加剧心肌缺血、缺氧，应尽量实施心肌完全再血管化，有利于心肌收缩力的恢复，否则可能导致不能复跳甚至死亡。

MVR时尽量保留瓣下结构，可防止左室破裂，改善左心室整体收缩功能，降低术后低心排等并发症的发生，提高患者生存率［7］。合并巨大左心室时，人工瓣膜不宜过大，以减轻左心室前负荷。AVR时，应选择相对较大的人工瓣膜，以保证较低的跨瓣压差［8］。作者认为选用主动脉环上瓣，既不增加操作难度，又可获得尽可能大的开瓣面积。由于肺血管床长期瘀血、肺血管及肺间质纤维化，导致肺阻力增高，右心扩大，造成三尖瓣功能性关闭不全，而三尖瓣关闭不全的积极处理，有助于术后心功能的恢复，减少术后右心力衰竭［9］。因此，对于合并中度以上三尖瓣关闭不全者，应行TVP。

中老年患者各脏器储备能力下降，可合并高血压、糖尿病等多种慢性疾病，心肌缺血和瓣膜功能障碍影响心脏储备功能，手术风险较大。随着手术水平的提高，该类患者手术仍能获得较满意的疗效，Jamieson等［10］报道，75岁以上患者因AS行AVR＋CABG的病死率为24%。瓣膜替换联合CABG风险大，手术病死率高，低心脏排血量是最常见的死亡原因，主要与患者心脏储备功能差、手术操作复杂、心肌阻断时间长、术中心肌保护不良有关。对于中老年风湿性瓣膜病患者如伴有冠状动脉粥样硬化，本院常规进行详细的术前筛查，术中加强心肌保护，完全心肌血运重建，尽量缩短主动脉阻断时间，术后患者顺利恢复，出院后随访良好。因此，瓣膜替换同期CABG手术是治疗中老年瓣膜病合并冠脉病变的有效方法，可明显提高患者的生存率，改善预后。

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