下呼吸道分泌物细菌培养在慢性阻塞性肺疾病急性加重期的临床价值

温庆辉，高元妹，黎凤英，万德胜，郭志勤

（广东省东莞市人民医院：1.检验科；2.呼吸科；3.信息科病案室，广东东莞 523000）

据相关报道，慢性阻塞性肺疾病（COPD）致死率1997年位居全美第4位，预计在2020年将成为全球第三大致死病因［1］。因此，查明下呼吸道病原菌，合理应用抗生素是治疗COPD急性发作的关键。本文通过对316例呼吸重症监护病房行机械通气的COPD急性加重期患者进行下呼吸道分泌物细菌培养，旨在分析这些患者下呼吸道病原菌感染的详细情况，为临床治疗提供相关依据。

1 资料与方法

1.1 病例选择 对2009年8月至2012年7月，因COPD急性发作收住本院资料完整的316例患者进行分析。全部病例均符合中华医学会呼吸病学会慢性阻塞性肺疾病诊断标准［2］。其临床表现、胸肺部X射线和静脉血白细胞及CRP等结果均符合急性发作的诊断。男女两组年龄、病情、治疗等参数无显著性差异。

1.2 痰标本收集 方法：使用一次性集痰器皿，接负压吸引器经气管插管吸痰，每2～3天留取1次下呼吸道分泌物标本，进行细菌培养，连续进行3次，标本必须在1h内送检，用生理盐水冲洗痰液表面3次后作革兰染色，如镜下视野的中性粒细胞或脓细胞数大于25个／低倍镜，而上皮细胞数小于10个／低倍镜，则视为最佳标本。

1.3 细菌培养及药敏试验 所有标本均按照《全国临床检验操作规程》［3］说明操作：将合格的下呼吸道标本以分区划线法分三区接种在血琼脂平板、麦康凯平板及万古巧克力平板上，放入35℃、5%CO2恒温培养箱经24～48h培养，根据菌落及染色镜检形态得出初步判断，用法国生物梅里埃公司VITEK 2COMPACT全自动微生物分析仪进行相关细菌鉴定及MIC药敏分析。

1.4 统计学处理 采用SPSS10.0统计软件，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 下呼吸道病原菌的分布特点 316例COPD急性发作期患者中有212例痰培养阳性，阳性率为67.1%，见表1。

2.2 下呼吸道感染的最常出现6种病原菌对12种常用抗生素的耐药情况 见表2。

2.3 在本次研究中，COPD急性加重及其并发症的统计情况 在316例COPD患者中，单纯COPD的118例（甲组），COPD并心血管病和（或）呼吸衰竭90例（乙组），COPD并糖尿病和（或）高血压81例（丙组），COPD并其他病27例（丁组）。各组间发生细菌感染率见表3。

表1 212例COPD急性加重期患者下呼吸道病原菌分布

表2 6种病原菌对12种抗生素的耐药率（%）

续表2 6种病原菌对12种抗生素的耐药率（%）

表3 各组别间发生细菌感染的情况

3 讨 论

COPD是以气流受限为特征的常见疾病，其中细菌感染是导致疾病加重的主要因素，据统计，因气道感染引起的病死率约占总病死率的第5位，卢家胜等［4］报道下呼吸道细菌感染是令COPD急性加重、导致愈后不良的主要因素。因此，应及早对COPD患者采取有效措施、防止其急性发作显得十分重要。

本文的316例COPD患者急性加重期感染的细菌达到23种.从表1中可以看到，在致病菌当中，阳性率为67.1%，比王卓等［5］报道的50.0%高，革兰阴性杆菌明显增多（78.77%），革兰阳性球菌较少（21.23%），与徐平等［6－7］报道结果相似，以前所公认的优势菌如流感嗜血杆菌与奈瑟球菌等所占比例极小。COPD患者感染病原菌以鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、嗜麦芽窄食单胞菌、金黄色葡萄球菌为主，与相关文献［8］报道基本一致，与以往 报道［9－10］显示的COPD感染病原菌以流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他球菌为主有较大差异，其原因极可能是病原菌的地域差异及流行病学特点不同，存在着卫生治疗条件与常用抗生素的使用习惯等各方面的差异造成［11］。总之，COPD急性加重期患者，呼吸道感染以革兰阴性细菌为主，有并发症的患者比例更高［12－13］。在革兰阳性细菌中，葡萄球菌占较高的比例。由于COPD患者多为年老体弱者，其呼吸道屏障功能较差，器官组织的生理代谢功能下降，免疫功能减退，在受到外界不良因素刺激下，条件致病菌极易引起自身感染，并发其他疾病。院外细菌感染主要是单种菌感染，但混合多种细菌感染者所占比例有增加的趋势，如铜绿假单胞杆菌及鲍曼不动杆菌混合金黄色葡萄球菌二重感染等。从表2中可以显示，排名前6种细菌对常用的部分抗生素有相对较高的耐药率，提示在为COPD急性发作期患者选择抗生素时应针对病原菌的出现采用联合用药。表3提示，单种菌与各组混合菌感染均有明显区别（P＜0.05）。相当部分病例在收住入院前曾经使用过常见抗生素，对菌种构成和致病菌统计造成一定误差，这时候实际上需要医生在细菌培养结果发回报告之前，凭经验指导患者用药。本文结果提示合并基础疾病的患者，在发生有下呼吸道感染时，感染革兰阴性菌的比例更高（超过3／4），其中以鲍曼不动杆菌及铜绿假单胞菌感染为主，与单纯COPD患者比较，合并有其他病种的感染率有显著差异。部分患者甚至并发呼吸衰竭，此时被动加大抗生素剂量，条件致病菌群失调，耐药菌大量繁殖成优势菌群，导致二重感染的出现和混合感染的增多，最后必然导致大量菌株呈广泛耐药性，进而影响愈后。

医护人员应严格执行无菌操作规程，提高对院内感染的认识，自觉执行各项导致感染的预防措施［14］。当COPD急性发作期患者使用抗生素效果欠佳时，还应考虑肺内是否有真菌感染的可能性。应理性使用抗生素［15］，以针对病原菌的出现选用联合用药。预防细菌感染是防止COPD病情恶化、提高患者生命质量的有效手段。

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［13］刘文田.感染在COPD疾病急性加重中的作用研究［J］.中外医疗，2010，6：180.

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